梁敏靈 秦軍建 高皛磊 錢捷

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510150)

慢性腎衰竭是多種疾病的終末期階段，患者腎臟功能處于完全喪失或部分喪失狀態(tài)，病情嚴重的會出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、水中毒等現(xiàn)象，隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，患者其他臟器會受累，死亡率極高〔1，2〕。營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭常見的一種并發(fā)癥，不論患者是否透析，均存在不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，一定程度上降低了患者生活質(zhì)量〔3，4〕。越來越多的學(xué)者認為，慢性腎衰竭疾病的發(fā)生、發(fā)展與機體微炎癥狀況、免疫功能低下有著極密切的聯(lián)系〔5，6〕。因此如何增強慢性腎衰竭患者免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)是目前臨床亟待解決的問題。本文研究單純血液透析與雜合型血液凈化對老年慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀況、機體炎癥反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)倫理委員會批準，納入2016 年12月至2018年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三院收治的140例老年慢性腎衰竭患者，隨機平均分為兩組。試驗組女30例、男40例；年齡62～79歲，平均(70.62±5.49)歲；體重指數(shù)(BMI)為18～26 kg/m2，平均(22.62±1.54)kg/m2；病程3～29個月，平均(16.62±3.49)個月；原發(fā)?。?0例梗阻性腎病、8例狼瘡性腎炎、11例糖尿病腎病、9例高血壓腎病、12例尿酸性腎病、20例慢性腎炎。對照組女31例、男39例；年齡65～78歲，平均(70.74±5.39)歲；BMI 19～26 kg/m2，平均(22.66±1.51)kg/m2；病程4～28個月，平均(16.65±3.41)個月；原發(fā)?。?2例梗阻性腎病、10例狼瘡性腎炎、9例糖尿病腎病、10例高血壓腎病、13例尿酸性腎病、16例慢性腎炎。

納入標準：①均符合《慢性腎衰竭中醫(yī)診療指南》〔7〕中對于“腎衰竭”的具體診斷細則。維持性血液透析>3個月。②年齡>60歲。③意識清醒、精神正常。④尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.2。⑤預(yù)計生存期在3個月以上。⑥患者、家屬均已簽署知情同意書。

排除標準：①酒精、藥物濫用史者。②合并重大感染性疾病者。③合并惡性腫瘤者。④臨床資料不真實、不完整者。⑤存在認知、心理、精神障礙者。

1.2方法 均予以低鹽低脂飲食、糾正貧血、調(diào)節(jié)血壓、糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡、抗感染等基礎(chǔ)治療。對照組以自動體動靜脈內(nèi)瘺建立血管通路，碳酸氫鹽為透析液，透析液用量是500 ml/min，每次透析4 h，220～280 ml/min的血流速度，每周透析3次，共治療8 w。試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上，進行血液透析灌流，準備好灌流器，垂直固定于支架，建立血管通路，將肝素2 500 U溶于0.9%氯化鈉溶液500 ml中，泵入灌流器中，速率是200～300 ml/min，輕敲灌流器，將管道中的空氣去除，沖洗20 min后，取肝素100 mg溶于0.9%氯化鈉溶液500 ml中，沖洗灌流器，30 min后以生理鹽肝素沖洗，每周2次血液透析、1次血液透析灌流，共治療8 w。

1.3觀察指標與判定標準 治療前后，抽取5 ml空腹靜脈血，離心處理5 min，離心半徑是10 mm，速率是3 000 r/min，分離血清，以全自動化學(xué)免疫分析儀檢測腎功能指標，具體包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血肌酐清除率(Ccr)。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測炎癥反應(yīng)指標，具體包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α。以全自動流式血細胞計數(shù)儀檢測營養(yǎng)狀況指標，具體包括血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)。試劑均由上海百蕊生物科技有限公司提供，一切操作謹遵相關(guān)標準。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS26.0 進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎功能指標對比 治療前兩組BUN、Cr、Ccr差異不顯著(P>0.05)；治療后試驗組BUN、Cr水平均顯著低于對照組，Ccr水平顯著高于對照組(P<0.001)，兩組治療前后組內(nèi)比均有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標對比

2.2兩組炎癥反應(yīng)指標對比 治療前兩組CRP、IL-6、TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)；試驗組治療后各項指標均明顯低于對照組(P<0.001)，兩組治療前后組內(nèi)對比均有差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標對比

2.3兩組營養(yǎng)狀況指標對比 治療前兩組營養(yǎng)狀況指標無顯著差異(P>0.05)；治療后試驗組各項指標均顯著高于對照組(P<0.001)，兩組治療前后組內(nèi)比較均有差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況指標對比

3 討 論

慢性腎衰竭會出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心嘔吐、貧血、毒素潴留、新陳代謝紊亂、水電解質(zhì)失衡等癥狀〔8，9〕。慢性腎衰竭病程較長，明顯降低了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為全球高度關(guān)注的一項公共健康衛(wèi)生問題〔10〕。在長期患病過程中，機體腎功能會明顯降低，聚集大量的代謝廢物，無法正常排出毒素，隨著病情的發(fā)展，代謝產(chǎn)物大量堆積，對其他臟器、組織等均造成損害，明顯增加了慢性腎衰竭患者死亡率〔11，12〕。研究證實，慢性腎衰竭患者機體CRP水平明顯升高，而TP、HGB等指標卻直線下降，蛋白攝入不足會引發(fā)低蛋白血癥，而炎癥因子的存在會進一步降低機體蛋白水平，加重營養(yǎng)不良現(xiàn)象〔13，14〕。由此可知，機體釋放炎癥因子是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良、免疫力降低的重要原因。

臨床有研究表明：BUN、Cr水平與腎衰竭患者病情輕重呈正相關(guān)性，而Ccr與病情輕重呈負相關(guān)性〔15〕。本研究結(jié)果提示，雜合型血液凈化是在血液透析的基礎(chǔ)上進行血液透析灌流，利用彌散原理及吸附作用，可有效清除BUN、Cr等大分子物質(zhì)，提高Ccr，避免上述毒素在體內(nèi)大量蓄積。雜合型血液凈化明顯擴大了毒素清除范圍，一定程度上降低了腎衰竭并發(fā)癥發(fā)生率，延長了慢性腎衰竭患者生存時間。CRP是急性反應(yīng)期蛋白，是目前臨床衡量機體感染程度的重要指標，受IL-6的調(diào)節(jié)，一般機體損傷程度越重，CRP水平越高〔16〕。TNF-α是多肽細胞因子，容易引發(fā)炎癥反應(yīng)，可誘導(dǎo)、增加IL-6釋放，增強血管的通透性，故CRP、IL-6、TNF-α水平越高，提示患者感染程度越重〔17，18〕。IL-6具有T細胞活化、增殖的作用，IL-6水平升高會引起Th1/Th2比例失衡，對患者免疫功能造成不同程度的損傷。本研究結(jié)果提示，雜合型血液凈化在血液透析的基礎(chǔ)上進行血液透析灌流，將患者血液在體外通過灌流器與樹脂顆粒直接接觸，提高了透析膜的生物兼容性，通過特殊物理吸附作用、疏水基團，增強對流效果，加快血流速度，可有效清除慢性腎衰竭患者機體中小、中、大分子物質(zhì)，尤其是提高了對Cr、BUN等小分子物質(zhì)的清除效果，取得了良好的血液凈化效果，極大的改善了患者預(yù)后。

研究證實，腎衰竭患者在存在微炎癥反應(yīng)的同時，還伴有不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象〔19〕。微炎癥介質(zhì)會抑制蛋白質(zhì)合成，影響蛋白質(zhì)正常分解，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，故改善營養(yǎng)狀況的前提是減輕炎癥反應(yīng)〔20〕。本研究結(jié)果提示，慢性腎衰竭患者炎癥反應(yīng)與免疫狀況是一種“因果關(guān)系”，炎癥反應(yīng)為“因”，營養(yǎng)狀況低下為“果”。雜合型血液凈化可最大限度清除毒素物質(zhì)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，抑制炎癥介質(zhì)釋放，避免炎癥介質(zhì)阻礙蛋白質(zhì)合成，進而起到提高機體血紅蛋白、白蛋白的作用，一定程度上改善了患者營養(yǎng)狀況，提高了機體抵抗力，可促進病情好轉(zhuǎn)。