孫光梅 劉姚珍

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

老年下肢遠(yuǎn)端骨折是骨科常見疾病，多因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，具有較高病發(fā)率，目前手術(shù)方式是最佳治療手段，但老年患者身體功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)麻醉耐受性較弱，因此選用安全、有效麻醉方式對(duì)保障手術(shù)安全尤為重要〔1,2〕。阿片類鎮(zhèn)痛藥是臨床最常用麻醉藥物，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但有研究表明，該藥物停用后易促使中樞神經(jīng)敏感化，引發(fā)痛覺過敏，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛感〔3〕。而隨著超前鎮(zhèn)痛理念的提出，地佐辛被廣泛用于外科手術(shù)中，其屬于κ、μ、δ受體激動(dòng)劑，具起效快、半衰期長等特點(diǎn)，可發(fā)揮長久鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較弱，安全性較高〔4,5〕。本研究旨在探討地佐辛預(yù)處理對(duì)老年下肢遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后痛覺過敏及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2019年6月在貴州省安順市人民醫(yī)院行下肢遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的老年患者77例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依據(jù)盲抽法分為對(duì)照組(n=38)與觀察組(n=39)。對(duì)照組男21例，女17例；年齡63～76歲，平均(69.45±2.32)歲；體重51～75 kg，平均(63.42±3.46)kg；依據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)14例；依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)11例；其中左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折18例；伴有高血壓11例，糖尿病9例，高脂血癥4例。觀察組男21例，女18例；年齡63～77歲，平均(69.87±2.41)歲；體重51～76 kg，平均體重(63.79±3.67)kg；ASA麻醉Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)13例；NYHA心功能Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)10例；其中左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折17例；伴有高血壓13例，糖尿病10例，高脂血癥6例。兩組上述基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2納入條件 ①均經(jīng)X線或CT確診為下肢遠(yuǎn)端骨折；②年齡61～79歲；③ASA麻醉分級(jí)、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；④均為單發(fā)骨折；⑤均具有手術(shù)指征；⑥無精神異常；⑦無認(rèn)知功能異常；⑧無阿片類藥物過敏史。

1.3排除條件 ①嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全；②合并其他部位骨折；③合并免疫系統(tǒng)疾?。虎芎喜盒阅[瘤；⑤合并感染性疾病；⑥凝血功能障礙；⑦術(shù)前6 h左右應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥等。

1.4麻醉方法 對(duì)照組手術(shù)采用全麻方式。于術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、血生化等相關(guān)檢查，并常規(guī)禁食、禁水；于麻醉誘導(dǎo)前30 min，予以0.010 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 mg)肌內(nèi)注射；待患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)其血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)，并建立外周靜脈通道；予以0.05～0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：10 mg)、1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)、0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2093186，規(guī)格：50 mg)、0.15～0.30 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：20 mg)靜脈滴注，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；靜脈注入結(jié)束后，應(yīng)用呼吸囊加壓，通氣3 min后，置入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣，將呼吸潮氣量設(shè)定為6～8 ml/kg，呼吸頻率調(diào)整為10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)控制于30～35 mmHg，術(shù)中吸氧濃度維持于100%；術(shù)中予以4～6 mg/(kg·h)丙泊酚(AstraZeneca UK Limited，國進(jìn)藥品注冊(cè)證號(hào)H20130504，規(guī)格：50 ml:1 g )、0.1～3.0 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)泵注，可根據(jù)循環(huán)情況適當(dāng)調(diào)整麻醉泵注速度，但需保證血壓波動(dòng)≤基礎(chǔ)值15%，同時(shí)間斷注入羅庫溴銨維持麻醉，且依據(jù)晶膠比1∶1比例進(jìn)行補(bǔ)液；于手術(shù)結(jié)束前15 min，將舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵開啟，泵中含2 μg/kg舒芬太尼與0.9% 100 ml生理鹽水，單次泵注量為0.5 ml，維持劑量于2 ml/h，將泵注時(shí)間調(diào)整為15 min；手術(shù)結(jié)束后，待患者恢復(fù)自主呼吸且呼喚有反應(yīng)后，予以0.01 mg/kg阿托品(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020044，規(guī)格：0.5 mg)、0.02 mg/kg新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022770，規(guī)格:1 mg)、0.09 mg/kg氟馬西尼(海南美蘭史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183488，規(guī)格：0.5 mg)靜脈滴注；待患者睜眼，呼吸潮氣量及每分鐘通氣量恢復(fù)正常，存在咳嗽、吞咽等反應(yīng)后，將喉罩拔除，并予以面罩吸氧5～10 min，其后脫氧5～10 min，待患者SPO2于95%左右，將其送入麻醉恢復(fù)室。觀察組在對(duì)照組麻醉基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，切皮前15 min左右，應(yīng)用0.9% 生理鹽水將0.1 mg/kg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：5 mg)稀釋至5 ml靜脈注入，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛各階段麻醉藥物及用量均與對(duì)照組相同。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)、各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(1)記錄兩組術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。(2)于患者術(shù)后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)分別采用視覺模擬評(píng)分(VAS)〔6〕評(píng)估疼痛程度，該量表總分為10分，得分越高反映疼痛程度越劇烈。(3)記錄兩組T0、T1、T2平均動(dòng)脈壓(MAP)、SPO2、心率(HR)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1麻醉恢復(fù)期指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度對(duì)比 兩組T0 VAS，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2 VAS均較T0降低，且觀察組T1、T2 VAS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度對(duì)比分)

2.3各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 對(duì)照組T0、T1、T2 MAP、SPO2、HR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T0、T1、T2 MAP、SPO2、HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T0 MAP、SPO2、HR水平，T1 HR水平，T2 MAP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1 MAP、SPO2水平，T2 SPO2、HR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

現(xiàn)階段手術(shù)方式是治療老年下肢遠(yuǎn)端骨折最常用手段，其可使骨折端有效復(fù)位，具有良好應(yīng)用效果，但老年患者對(duì)麻醉耐受性較差，且多伴有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，故術(shù)中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常事件，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。而術(shù)后劇烈疼痛易引發(fā)呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，延長患者康復(fù)時(shí)間。因此尋求安全有效鎮(zhèn)痛方式對(duì)減輕患者疼痛程度、促進(jìn)其康復(fù)至關(guān)重要。

瑞芬太尼是麻醉誘導(dǎo)及維持期間最常用藥物，其屬于激動(dòng)μ受體，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、藥效短等特點(diǎn)，停藥后患者可快速蘇醒，且其不經(jīng)肝臟進(jìn)行代謝，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但有研究表明，作為阿片類藥物家族的一員，瑞芬太尼停用后易刺激環(huán)磷酸腺苷(cAMP)結(jié)合蛋白，激活蛋白激酶A轉(zhuǎn)錄因子，提高脊髓相關(guān)蛋白含量，增強(qiáng)外周及中樞系統(tǒng)敏感性，引發(fā)術(shù)后痛覺過敏〔8，9〕。而術(shù)后痛覺過敏發(fā)生后，臨床增加或減少鎮(zhèn)痛藥物均會(huì)導(dǎo)致痛感加重，引發(fā)劇烈疼痛感，進(jìn)而誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，因此預(yù)防術(shù)后痛覺過敏對(duì)減輕患者疼痛程度具有重要意義。隨著臨床對(duì)術(shù)后疼痛的關(guān)注，超前鎮(zhèn)痛理念逐步應(yīng)用于外科手術(shù)中，其指于機(jī)體受損傷前，予以抑制周圍組織炎癥反應(yīng)、阻止刺激性傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)對(duì)疼痛信號(hào)敏感性等一系列鎮(zhèn)痛措施，進(jìn)而防止外周及中樞神經(jīng)敏感化，減輕疼痛感〔10，11〕。本研究結(jié)果表明于麻醉誘導(dǎo)完成后應(yīng)用地佐辛預(yù)處理可有效降低術(shù)后疼痛感，且對(duì)麻醉恢復(fù)期無影響。分析原因在于，地佐辛屬于一種苯嗎啡烷類衍生物，其對(duì)κ受體具有完全激動(dòng)作用，而對(duì)μ、δ受體具有不完全激動(dòng)作用，進(jìn)而對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)期無影響，且其具有較長半衰期，可于體內(nèi)大面積分布，進(jìn)而藥效發(fā)揮較快，維持時(shí)間較長，發(fā)揮長久鎮(zhèn)痛效果〔12～14〕。同時(shí)該藥物對(duì)μ受體無依賴性，進(jìn)而不會(huì)使患者產(chǎn)生依賴性，或出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)〔15，16〕。此外，研究表明，小劑量應(yīng)用地佐辛于麻醉前進(jìn)行預(yù)處理，可減輕麻醉藥物對(duì)心血管抑制作用，進(jìn)而利于穩(wěn)定患者血流行力學(xué)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本研究證實(shí)地佐辛對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無影響，進(jìn)而利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔17，18〕。由此可見，地佐辛具有良好應(yīng)用效果，但本研究尚未探討不同藥量地佐辛對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，且未研究其用藥后不良反應(yīng)，同時(shí)納入樣本量較少，故研究結(jié)果存有一定的局限性，難以為臨床提供有效指導(dǎo)，因此臨床需加大樣本量進(jìn)一步探討地佐辛不同用藥劑量差異及用藥后不良反應(yīng)。