許慧慧 吳維雄 于航 謝承志

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570100)

重癥肺炎為重癥監(jiān)護(hù)室常見病種，致病病原體呈多元化、復(fù)雜化，尤多見于老年病患〔1〕，老年人群普遍患有多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，重癥肺炎病情進(jìn)展迅猛，極易引起多系統(tǒng)多器官衰竭，病死率一直居高不下〔2〕。準(zhǔn)確評(píng)估重癥肺炎病情及預(yù)后一直為重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，也是及時(shí)緩解病情降低病死率的前提條件。乳酸(Lac)為組織低灌注、缺氧時(shí)糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，降鈣素原(PCT)為與感染關(guān)系密切的新型炎性標(biāo)志物，腦鈉肽(BNP)為心臟分泌的激素，對(duì)血壓和血容量具有調(diào)節(jié)作用，對(duì)心力衰竭較敏感。本研究旨在探討動(dòng)脈血Lac、PCT、BNP在老年重癥肺炎病情評(píng)估及預(yù)后判斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 158例老年重癥肺炎患者均來自2016年1月至2018年1月海南醫(yī)院第二院重癥監(jiān)護(hù)室住院患者，以入院28 d預(yù)后為研究終點(diǎn)，根據(jù)不同轉(zhuǎn)歸分為存活組103例及死亡組55例，存活組男51例，女52例，年齡65～87歲，平均(69.6±4.3)歲；死亡組男31例，女24例，年齡66～90歲，平均(69.1±4.8)歲，兩組年齡、性別構(gòu)成上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)討論通過，所有研究對(duì)象享有知情權(quán)。

1.2診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎診斷參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制訂的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；病歷資料齊全。排除腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、酮癥酸中毒及近6個(gè)月內(nèi)有激素、免疫抑制劑應(yīng)用史者。

1.3研究方法 確診重癥肺炎入住重癥監(jiān)護(hù)室后30 min內(nèi)取動(dòng)脈血檢測(cè)Lac，并同時(shí)抽取靜脈血檢測(cè)PCT及BNP，Lac檢測(cè)采用GEM Premier3000，PCT及BNP采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏Elecsys 2010，重癥肺炎在入住重癥監(jiān)護(hù)室治療24 h后監(jiān)測(cè)Lac，Lac清除率=(治療前Lac-治療24 h后Lac)/治療前Lac×100%，并于治療后第4天，第7天分別取血監(jiān)測(cè)PCT、BNP，觀察重癥肺炎PCT、BNP動(dòng)態(tài)變化與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)及兩兩比較SNK法分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組入住重癥監(jiān)護(hù)室Lac、24 h Lac清除率比較 存活組24 h Lac清除率顯著高于死亡組(P<0.001)，兩組Lac水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組Lac、24 h Lac清除率比較

2.2兩組PCT、BNP動(dòng)態(tài)比較 死亡組治療后1 d、4 d及7 d PCT、BNP濃度均顯著高于存活組(P<0.001)；存活組治療后1 d、4 d及7 d PCT、BNP濃度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，死亡組治療后1 d、4 d及7 d PCT、BNP濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療后不同時(shí)間PCT、BNP水平動(dòng)態(tài)變化

3 討 論

重癥肺炎病情進(jìn)展迅猛，可累及多器官，為臨床常見的危重癥。臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示〔4〕：在老年患者中重癥肺炎的致死率可達(dá)27%～67%，老年人群相對(duì)敏感性較低，臨床癥狀及體征缺如，心肺基礎(chǔ)情況普遍較差，自身免疫衰老均為重癥肺炎對(duì)老年患者高致死率的重要因素〔5〕。部分老年人群長(zhǎng)期臥床，痰液不易咳出，致病菌容易定植，肺炎也極易進(jìn)展為重癥肺炎〔6〕。對(duì)患者病情的把握及預(yù)后準(zhǔn)確的評(píng)估在老年重癥肺炎的治療過程中具有重要的臨床意義，尋找準(zhǔn)確、方便的評(píng)價(jià)指標(biāo)一直是重癥醫(yī)學(xué)研究的重要課題。重癥肺炎尤其合并呼吸衰竭患者可導(dǎo)致組織細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)障礙，組織氧合功能欠佳，糖酵解產(chǎn)物L(fēng)ac累及，肺部炎癥可進(jìn)一步導(dǎo)致乳酸脫氫酶活性降低影響Lac代謝〔7〕。血Lac水平一定程度可反映氧耗及氧供的失衡〔8〕。研究顯示〔9〕：短時(shí)間的Lac清除率對(duì)重癥肺炎病情及預(yù)后的評(píng)估均有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。監(jiān)測(cè)24 h Lac清除率對(duì)疾病治療有重要的指導(dǎo)作用。PCT為降鈣素?zé)o活性前體物質(zhì)，生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，血液中濃度低于0.1 μg/L，病理情況下肝、肺、腎等組織均可產(chǎn)生PCT，造成血液中濃度大幅升高，PCT對(duì)細(xì)菌感染敏感，尤其革蘭陰性桿菌，其中細(xì)菌的內(nèi)毒素為PCT重要的刺激物。PCT為臨床應(yīng)用廣泛的炎性指標(biāo)〔10〕。PCT升高與各類炎性因子及細(xì)菌毒素的刺激有關(guān)，患者血清維持高濃度PCT多預(yù)示著預(yù)后不良。BNP為心臟分泌的心臟神經(jīng)激素，研究發(fā)現(xiàn)〔11，12〕：重癥肺炎引起的肺通氣血流障礙可導(dǎo)致血液循環(huán)阻力增加，由此引發(fā)的心臟負(fù)荷加重可刺激機(jī)體BNP神經(jīng)激素的分泌增加，一氧化氮及內(nèi)皮素在BNP分泌中有重要促進(jìn)作用。研究顯示〔13，14〕：重癥肺炎患者PCT及BNP升高的程度與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切。

綜上，24 h Lac除率、PCT及PCT監(jiān)測(cè)在老年重癥肺炎病情評(píng)估及預(yù)后的判斷上具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。