李萌 于靖文 王少麗 劉震

(1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2北京中醫(yī)藥大學(xué))

便秘是指大便秘結(jié)，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排除艱難，或糞質(zhì)不硬，雖頗有便意，但排便不暢的病癥〔1〕，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性便秘、藥物性便秘、術(shù)后便秘等疾病〔2〕。在我國成年人中慢性便秘的患病率為4%～6%。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘的常用藥物包括通便藥物、促動力藥物、促進分泌藥物、灌腸劑和栓劑等，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期使用刺激性瀉藥，可能會導(dǎo)致腸神經(jīng)損害、結(jié)腸黑變病等并發(fā)癥的產(chǎn)生〔3〕。便秘在中醫(yī)古籍中最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱其為“大便難”、“后不利”，但便秘一詞首見于《雜病源流犀燭》中?！杜R證指南醫(yī)案》〔4〕是溫病大家葉天士的代表著作，由其門人弟子整理而成，共分為十卷，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等多種學(xué)科，全書以病案的形式充分展示了葉天士在治療各科疾病時的治療思路與用藥特色，為研究葉天士治病思想的重要著作〔5〕，本研究通過收集、整理《臨證指南醫(yī)案》中涉及便秘治療的處方，運用數(shù)據(jù)挖掘的方法，深入研究葉天士在治療便秘中的遣方用藥思路。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 以人民衛(wèi)生出版社出版的《臨證指南醫(yī)案》(2016版)〔4〕作為研究基礎(chǔ)，處方集中來源于書中腸痹、便閉、咳嗽、腫脹、噎膈反胃等篇章。

1.2數(shù)據(jù)篩選 在《臨證指南醫(yī)案》中篩選含有“大便不通”、“大便不爽”、“便秘”、“大便難”、“便燥結(jié)”、“大便三四日一更衣”、“大便艱阻”等字樣的條文，并將條文中含有明確藥物組成的內(nèi)服處方予以錄入，重復(fù)出現(xiàn)的處方，因其治療患者具體病情不同，不予以排除。

1.3數(shù)據(jù)錄入與核對

1.3.1中藥錄入 以《中藥學(xué)》〔6〕、《中華人民共和國藥典》〔7〕中的中藥信息為基礎(chǔ)，將處方中所涉及的藥物進行名稱的規(guī)范化處理，統(tǒng)一錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5，中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供)，建立數(shù)據(jù)庫。需要統(tǒng)一名稱的中藥主要包括四類：(1)含有產(chǎn)地信息的中藥，如廣皮白、廣皮按陳皮錄入。(2)含有炮制信息的藥物，如姜汁按生姜錄入。(3)含有用藥部位信息的藥物，如歸尾、歸身、歸須按當(dāng)歸錄入。(4)有其他俗稱或別稱的中藥，如雞肫皮按雞內(nèi)金錄入。

對于未在《藥典》、《中藥學(xué)》中收錄的中藥，如虎骨、人中白、針砂、豆皮、青蔥管、粳米、豬脊筋、菠菜、韭菜、金箔等，因在實際臨床過程中也較少使用，所以不予以錄入。

1.3.2證型錄入 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的便秘證型和《臨證指南醫(yī)案》中所涉及病案的實際情況，將便秘分為冷秘、熱秘、氣秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘、濕秘、血瘀秘9個證型，并結(jié)合具體病案中的四診信息、用藥情況對處方進行辨證，將證型錄入中醫(yī)傳承輔助平臺。

1.3.3數(shù)據(jù)核對 數(shù)據(jù)錄入完成后，由雙人進行數(shù)據(jù)核對，確保數(shù)據(jù)準確無誤。

1.4數(shù)據(jù)分析 利用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)中的“統(tǒng)計報表”、“數(shù)據(jù)分析”模塊，進行數(shù)據(jù)挖掘，內(nèi)容包括頻次統(tǒng)計、藥性分析、規(guī)則規(guī)律、新方分析，并通過Excel軟件進行必要的數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

數(shù)據(jù)庫中共有處方208首，含中藥217味，選擇不同證型進行分類統(tǒng)計，其中最常見證型為濕秘，共52條記錄，其次為陰虛秘、氣秘、熱秘、血瘀秘、陽虛秘、血虛秘和氣虛秘，分別為43條、41條、27條、20條、14條、7條及4條記錄。

2.1頻次統(tǒng)計 通過平臺數(shù)據(jù)分析模塊中的頻次統(tǒng)計功能，獲得數(shù)據(jù)庫中所有藥物的使用頻次，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到Excel表格中，使用軟件中的排序功能將藥物按頻次高低進行排序，其中使用頻次≥12的中藥有43味，排在前五位的分別是半夏、茯苓、苦杏仁、黃連、陳皮。將使用頻次≥12的藥物按照《中藥學(xué)》中的分類方法進行分類，統(tǒng)計各類藥物的使用頻次，排在前三位的是清熱藥(9次)、補益藥(8次)和理氣藥(6次)；化痰止咳平喘藥5次，瀉下藥4次，活血藥3次，溫里藥3次，解表藥2次，芳香化濕藥、利水滲濕藥、消食藥各1次。因治療血虛秘、氣虛秘的處方較少，缺乏統(tǒng)計價值，將其他證型的處方分別進行頻次分析，得到各證型處方常用藥物，見表1、表2。

表1 《臨證指南醫(yī)案》便秘處方中用藥頻次≥12的中藥

表2 不同證型處方的用藥頻次

2.2藥性分析 選擇統(tǒng)計報表模塊，點擊基本信息統(tǒng)計進行藥性分析，包括四性、五味、歸經(jīng)信息，數(shù)據(jù)導(dǎo)出后進行頻次排序，數(shù)據(jù)顯示溫性藥物(651次)使用最多，其次為寒性藥物(454次)、平性藥物(294次)、熱性藥物(54次)、涼性藥物(33次)；苦味(785次)、甘味(701次)藥物使用最多，其次為辛味(665次)、酸味(107次)、咸味(64次)、澀味(23次)；藥物歸經(jīng)統(tǒng)計中排名前三位的是脾經(jīng)(775次)、胃經(jīng)(675次)、肺經(jīng)(588次)，其次為肝經(jīng)(511次)、腎經(jīng)(389次)、大腸經(jīng)(385次)、膽經(jīng)(136次)、膀胱經(jīng)(135次)、小腸經(jīng)(84次)、三焦經(jīng)(31次)、心包經(jīng)(23次)。

2.3基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 點擊組方規(guī)律，設(shè)置支持度為16，置信度為0.8，選擇用藥模式，分析藥物間的相互關(guān)系，獲到常用藥物組合18個，共含中藥12味，生姜-半夏、郁金-苦杏仁、半夏-茯苓為出現(xiàn)頻次最多的藥物組合，見表3。選擇網(wǎng)絡(luò)展示選項，獲得網(wǎng)絡(luò)圖，如圖1。并在此支持度和置信度基礎(chǔ)上，點擊規(guī)則分析選項，進行藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果顯示瓜蔞皮-苦杏仁置信度為0.950，生姜、茯苓-半夏置信度為0.944，柏子仁-當(dāng)歸為0.842、郁金-苦杏仁為0.833。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(支持度≥16，置信度≥0.8)

表3 治療便秘處方中頻次≥16的藥物組合(置信度≥0.8)

2.4基于改進的互信息法藥物間關(guān)聯(lián)度分析 設(shè)置8為相關(guān)度，2為懲罰度，通過聚類計算，分析兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，共獲得相關(guān)條目22 781條，其中關(guān)聯(lián)系數(shù)在0.025以上的有40條，見表4。

表4 基于改進的互信息法藥物間關(guān)聯(lián)度(關(guān)聯(lián)系數(shù)>0.25)

2.5基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的新方組合 在熵聚類和改進的互信息法的基礎(chǔ)上，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，提取核心組合，并在此基礎(chǔ)上再進行提取組合，可以得到新方聚類的藥物組合，進一步聚類得到12首新處方：(1)麥冬、生地黃、天冬、茯神，(2)苦杏仁、焦梔子、郁金、紫菀、瓜蔞皮、枇杷葉，(3)茯神、黃芪、蓮子、浮小麥，(4)黃芪、遠志、姜黃、桂枝，(5)黃柏、萆薢、穿山甲、防己，(6)豬苓、椒目、澤瀉、桑白皮，(7)青皮、五靈脂、三棱、神曲、苦參、黃連、生姜、香附、白術(shù)，(8)青皮、羌活、木香、蜂蜜、麝香，(9)蘆薈、朱砂、麝香、梔子，(10)萊菔子、雞內(nèi)金、竹瀝、木通、桑白皮，(11)桃仁、郁李仁、紅花、茺蔚子、蘇木，(12)當(dāng)歸、牛膝、郁李仁、柏子仁、肉蓯蓉。

3 討 論

3.1《臨證指南醫(yī)案》中治療便秘的核心思想

3.1.1重在祛濕，多法并舉 用藥頻次居前五位的藥物中半夏、茯苓、黃連、陳皮均具有除濕之效，且根據(jù)證型統(tǒng)計中濕秘的出現(xiàn)頻次，提示《臨證指南醫(yī)案》中所治便秘以濕秘最為多見。濕秘一詞最早出現(xiàn)于《濟生方》一書中，與風(fēng)秘、氣秘、寒秘、熱秘合稱為五秘〔8〕，雖然目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》便秘章節(jié)及便秘相關(guān)的臨床指南、共識〔9〕中均沒有提及濕秘這一證型，但有學(xué)者認為濕秘在臨床實際診療過程中較為常見〔10〕，應(yīng)予以關(guān)注，其病因多與外邪、飲食、情緒、藥物等有關(guān)，治療時應(yīng)注意祛除濕邪〔11〕。葉天士不僅善于治療溫?zé)犷惣膊?，對于濕邪治病也有許多獨特的見解〔12〕。葉天士善于通過多法合用以達到祛除濕邪的目的，主要體現(xiàn)為：①“補中”，即補脾胃，健中焦。用藥時可選擇人參、白術(shù)、甘草等藥物加減，此類藥物多歸脾、胃經(jīng)，藥性以甘溫為主，因甘藥能補，取補中之意。脾胃為后天之本，脾胃健運，則水濕自除。②“利濕”，即利水滲濕，通利膀胱。用藥可選茯苓，朱震亨曾提出“治濕不利小便，非其治也”，是利水祛濕的重要理論來源〔13〕，說明濕邪為患，應(yīng)給邪以出路，使?jié)裥皬乃蓝睢＂邸霸餄瘛?，用藥以苦味為主，可根?jù)病癥中寒熱的偏頗，選用苦溫或苦寒藥物，前者如厚樸、陳皮等，后者如黃芩、黃連、黃柏等。同時燥濕藥物常與利濕藥相兼使用，使用頻率較高的藥物組合為半夏-茯苓、陳皮-茯苓、半夏-黃連、半夏-陳皮、黃連-茯苓、白術(shù)-茯苓、陳皮-黃連。

3.1.2潤腸通便，善用種仁 通便藥物根據(jù)作用強弱的不同可分為攻下藥和潤下藥，葉天士善于使用潤下藥進行治療，多為種仁類藥物，如苦杏仁、當(dāng)歸、桃仁、柏子仁、郁李仁，取五仁丸之意，這類藥物質(zhì)潤多脂，具有潤燥滑腸的作用。柏子仁-當(dāng)歸常作為對藥出現(xiàn)，且柏子仁→當(dāng)歸置信度為84%，表明當(dāng)柏子仁出現(xiàn)時當(dāng)歸同時使用的概率為84%，具有很高的相關(guān)性。有研究表明，當(dāng)歸水煎液具有縮短實驗小鼠排便時間、提高腸道及糞便含水量的作用，能夠顯著改善便秘癥狀〔14〕。柏子仁富含脂肪油、揮發(fā)油、皂苷等多種成分，具有良好的潤腸作用〔15〕。

3.1.3兼顧調(diào)氣，氣行便通 《內(nèi)經(jīng)》中稱“六腑者,傳化物而不藏”、“大腸者,傳道之官,變化出焉”，六腑以通為用，大腸作為六腑之一，氣機應(yīng)以通降下行為順。陳皮、枳實、川楝子、苦杏仁、厚樸使用頻率較高，均具有行氣作用，提示葉天士在治療便秘時注重調(diào)氣；針對藥物的五味統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，苦、辛類藥物使用頻次較多，且半夏-黃連、生姜-黃連、半夏-苦杏仁作為常用藥物組合出現(xiàn)，說明葉天士在選藥時重視藥物間性味的配伍，正如葉天士所說“論藥必首推氣味”。注重辛苦合用，“用辛以通陽，苦以清降”，使氣機升降有序，腸腑氣機正常,大便就能正常排出。

3.1.4治肺利腸，氣降便通 歸經(jīng)統(tǒng)計中提示用藥多歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)，說明葉天士在治療便秘時不僅關(guān)注脾胃中焦，還注重調(diào)節(jié)肺臟。其中脾主運化水谷，胃主受納水谷，均與大便的形成密切相關(guān)。而對于肺與大腸的關(guān)系，《血證論》云：“大腸之所以能傳送者，全賴于氣，氣者肺之所主……故治病者多治肺也”，《臨證指南醫(yī)案》云：“內(nèi)經(jīng)謂肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利”，均為葉天士治肺以利大腸提供了理論基礎(chǔ)。因肺與大腸關(guān)系密切，經(jīng)絡(luò)上互為表里，功能上相互為用，肺氣降，則大便通；大便暢，則肺主宣降正常。常用藥物如半夏、苦杏仁、瓜蔞皮、紫菀，《藥性論》中稱半夏可“下肺氣”〔16〕，使腸氣自降，大便通暢，《北窗灸錄》中曾記載用紫菀單味藥物治療便秘〔17〕。

3.1.5辨證為本，分型論治 葉天士治療便秘時仍以辨證施治作為治療的基本思路，根據(jù)用藥頻次顯示，葉天士在治療氣秘時，肺脾胃肝同調(diào)，常用苦杏仁、郁金、半夏、瓜蔞皮、枳實、紫菀調(diào)節(jié)氣機，其中苦杏仁、瓜蔞皮、紫菀調(diào)節(jié)肺氣，半夏、枳實暢達脾胃之氣，郁金舒暢肝氣；治療熱秘時，更衣丸、龍薈丸較為常用，常用藥物如黃連、川楝子、生地黃、蘆薈、黃芩清熱瀉火，其中生地黃兼以養(yǎng)陰，蘆薈兼能通便；治療濕秘時常用半夏、苦杏仁、茯苓、生姜、陳皮、黃連、厚樸、白術(shù)等藥物；治療血秘時常用的活血化瘀藥物有桃仁、當(dāng)歸、大黃、紅花，方用桃仁承氣湯；治療陽虛秘時借干姜、附子之力溫補陽氣，方用大黃附子湯；治療陰虛秘時善用生地黃、麥冬、天冬、阿膠、知母滋補陰液，其中生地黃、知母兼以清熱。

3.2新方解析 經(jīng)過無監(jiān)督的熵層次聚類系統(tǒng)分析得出治療便秘的新處方有：①麥冬、生地黃、天冬、茯神，其中麥冬、生地黃、天冬三味藥物共行滋陰潤燥之功，合茯神以助寧心安神，可用于治療陰虛秘，兼有失眠、心煩癥狀者。②苦杏仁、焦梔子、郁金、紫菀、瓜蔞皮、枇杷葉，苦杏仁、紫菀、瓜蔞皮、枇杷葉清肺降氣、化痰止咳，焦梔子以助瀉火清熱，郁金以助活血行氣，用于痰熱蘊肺，肺氣不降之便秘。③茯神、黃芪、蓮子、浮小麥，黃芪、浮小麥益氣，蓮子健脾，茯神安神，治療氣虛秘，兼有神志不安者。④黃芪、遠志、姜黃、桂枝，黃芪補氣，桂枝辛溫助陽，姜黃行氣活血通絡(luò)，遠志安神，用于陽虛秘。⑤黃柏、萆薢、穿山甲、防己，黃柏清熱燥濕，萆薢、防己利水滲濕，穿山甲以助通絡(luò)之力，用于濕熱秘。⑥豬苓、椒目、澤瀉、桑白皮，四藥共助利水滲濕，其中椒目、桑白皮加強平喘泄肺之力，用于濕秘兼有氣喘者。⑦青皮、五靈脂、三棱、神曲、苦參、黃連、生姜、香附、白術(shù)，三棱、香附、五靈脂、青皮行氣活血，苦參、黃連清熱，生姜溫中，白術(shù)健脾益氣，用于瘀熱互結(jié)證。⑧青皮、羌活、木香、蜂蜜、麝香，青皮、木香共助行氣，羌活除濕止痛，麝香活血通經(jīng)，蜂蜜潤燥滑腸，全方用于治療氣秘兼有濕阻血瘀者。⑨蘆薈、朱砂、麝香、梔子，蘆薈、梔子清泄肝熱，朱砂清心安神，麝香開竅醒神，共同治療熱秘，兼有熱擾心神癥狀者。萊菔子、雞內(nèi)金、竹瀝、木通、桑白皮，萊菔子、雞內(nèi)金消食健胃，竹瀝、木通、桑白皮化痰除濕，用于食積便秘。桃仁、郁李仁、紅花、茺蔚子、蘇木，桃仁、紅花、茺蔚子、蘇木活血化瘀，郁李仁以加強潤腸通便作用，用于治療血瘀秘。當(dāng)歸、牛膝、郁李仁、柏子仁、肉蓯蓉，五藥共助潤腸通便，當(dāng)歸、肉蓯蓉、牛膝三藥加強補腎益精、活血補血之功，全方用于肝腎精血虧虛所致便秘的治療。

綜上，本文通過中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)，對《臨證指南醫(yī)案》治療便秘處方進行用藥規(guī)律及組方規(guī)律分析，進一步提出了新方組合，在一定程度上展示出葉天士治療便秘的組方思路，具有一定的臨床借鑒價值，但對于新方的創(chuàng)立，尚缺乏一定的臨床檢驗，建議在臨床辨證基礎(chǔ)上酌情使用。