邱勛定 王濤 王鴻 鄧偉 陳井鑫 甘成文

(海南省人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，海南 ?？?570311)

口腔癌作為臨床上一類較為常見的惡性腫瘤，隨著人口老齡化不斷加快，發(fā)病率隨之升高，以鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)最為常見〔1〕。術(shù)前誘導(dǎo)化療在以手術(shù)為主的綜合治療中取得了更好的效果，其中以平陽霉素的應(yīng)用作為廣泛〔2〕。平陽霉素屬于常用的抗生素類抗腫瘤藥物，能夠充分發(fā)揮較強(qiáng)的抗腫瘤及抗菌的作用，分布于鱗狀上皮組織中的量較多，因此對(duì)于鱗癌可取得更好的臨床效果〔3〕。目前的研究尚未對(duì)不同劑量平陽霉素術(shù)前誘導(dǎo)化療的效果展開分析，本研究探討平陽霉素術(shù)前誘導(dǎo)化療對(duì)口腔鱗癌的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海南省人民醫(yī)院2016年12月至2019年10月收治的口腔鱗癌患者90例，按照不同平陽霉素的使用劑量分為低劑量組(80～112 mg)、中劑量組(120～160 mg)及高劑量組(168～200 mg)，每組各30例，低劑量組男16例，女14例，年齡57～73〔平均(61.23±3.45)〕歲，病變部位：舌癌8例、牙齦癌5例、唇癌9例、頰黏膜癌4例、口底癌4例，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC) 口腔惡性腫瘤(TNM )標(biāo)準(zhǔn)分期〔4〕：T1N0M0 5例，T2N0M0 6例，T2N1M0 5例，T3N0M0 4例，T3N2M0 5例，T4N1M0 3例，T4N2M0 2例。中劑量組男17例，女13例，年齡56～75〔平均(62.12±3.56)〕歲，病變部位：舌癌7例、牙齦癌6例、唇癌7例、頰黏膜癌5例、口底癌5例，TNM 標(biāo)準(zhǔn)分期：T1N0M0 6例，T2N0M0 4例，T2N1M0 4例，T3N0M0 5例，T3N2M0 3例，T4N1M0 4例，T4N2M0 4例。高劑量組男14例，女16例，年齡57～72〔平均(61.15±3.49)〕歲，病變部位：舌癌6例、牙齦癌7例、唇癌6例、頰黏膜癌6例、口底癌5例，TNM 標(biāo)準(zhǔn)分期：T1N0M0 5例，T2N0M0 5例，T2N1M0 6例，T3N0M0 3例，T3N2M0 5例，T4N1M0 2例，T4N2M0 4例。三組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院病理學(xué)檢查確診為口腔鱗癌；卡氏評(píng)分>60分〔5〕；化療前后各項(xiàng)生物全項(xiàng)、血常規(guī)指標(biāo)無明顯異常；影像學(xué)檢查尚未存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無手術(shù)、放化療史；僅給予單純手術(shù)無法根治或創(chuàng)面較大無法修復(fù)并對(duì)功能重建造成影響；對(duì)本治療無禁忌證；簽署了知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并使用其他化療類藥物者；腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全及心功能不全者；使用激素及免疫抑制劑者；對(duì)治療依從性較差者。

1.3方法 全部患者給予術(shù)前平陽霉素誘導(dǎo)化療+手術(shù)治療+術(shù)后常規(guī)放療，術(shù)前平陽霉素誘導(dǎo)化療方法為：將鹽酸平陽霉素(吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20123008)注射劑(8 mg/支)為患者行靜脈滴注給藥治療，按照分組給予不同的使用劑量，分別為低劑量組(80～112 mg)、中劑量組(120～160 mg)及高劑量組(168～200 mg)。3組手術(shù)治療+術(shù)后常規(guī)放療方案相同。手術(shù)治療的方案：結(jié)合患者的具體病情特點(diǎn)制定有針對(duì)性的手術(shù)方案，根據(jù)術(shù)前誘導(dǎo)化療的位置擴(kuò)大切除，同時(shí)需要切除位于腫瘤邊緣1.5 cm的組織，在術(shù)中進(jìn)行切緣冰凍切片檢查，以確保原發(fā)灶的徹底切除。之后給予頸部處理方案：全部患者患側(cè)頸部給予根治性或改良根治性頸清術(shù)，同時(shí)需要注意血管的保護(hù)作用。手術(shù)后放療方案為：在手術(shù)治療后的第4至6周內(nèi)進(jìn)行，放療采用直線加速器，若原發(fā)病灶的切緣為陰性及頸部淋巴結(jié)為陰性，術(shù)后放療所采用的劑量為55.0～60.0 Gy，每次使用的劑量1.8～2.0 Gy，每周進(jìn)行5次。若原發(fā)病灶切緣為陽性或頸部淋巴結(jié)為陽性，則每次使用的放療劑量1.8～2.0 Gy，每周進(jìn)行5次。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)口腔鱗癌患者經(jīng)過不同劑量平陽霉素誘導(dǎo)化療后的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪3年生存率。①按照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評(píng)價(jià)療效〔6〕，分為完全緩解(CR)：全部目標(biāo)病灶消失，任何病理性淋巴結(jié)短軸值<10 mm；部分緩解(PR)：以臨界直徑的綜合作為參照，全部目標(biāo)病灶直徑總和至少減少30%；穩(wěn)定(SD)：以目標(biāo)病灶半徑的總和最小值作為參照，即無法達(dá)到減緩的標(biāo)準(zhǔn)，也無法達(dá)到惡化的標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)展(PD)：以目標(biāo)病灶直徑總和的最小值作為參照，全部目標(biāo)病灶的直徑總和至少增加20%，另外直徑綜合增加的絕對(duì)值必須>5 mm；以CR及PR之和作為總有效。②參考抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，即世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行判斷〔7〕。③分別于治療1年、2年、3年對(duì)患者生存率進(jìn)行計(jì)算，生存率的計(jì)算公式=(生存患者/全部患者)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)科學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 中劑量組和高劑量組臨床總有效率明顯高于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。中劑量組和高劑量組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較〔n(%),n=30〕

2.23組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生程度均較輕，以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，停止治療后自行緩解或經(jīng)過對(duì)癥治療后消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，高劑量組發(fā)熱4例，輕度胃腸道反應(yīng)3例，皮膚反應(yīng)2例，合計(jì)9例；低劑量組2例發(fā)熱、1例皮膚反應(yīng)、1例血液反應(yīng)，合計(jì)4例；中劑量組2例白細(xì)胞增高，2例胃腸道反應(yīng)，合計(jì)4例。低劑量組和中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。低劑量組與中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.33組隨訪3年生存率比較 低劑量組、中劑量組、高劑量組隨訪3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組隨訪3年生存率比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

口腔頜面部手術(shù)，因涉及外部美觀及生理功能，直接對(duì)患者的心理健康造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也為口腔頜面部相關(guān)癌癥的治療帶來較大的難度。所采取的治療方案必須考慮多個(gè)方面，在確保提高患者生存率、減少預(yù)后局部復(fù)發(fā)率的同時(shí)，還需盡可能減少不必要的痛苦，以更好提高生活質(zhì)量。

有研究資料顯示，口腔鱗癌具有較高的轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率，5年內(nèi)的生存率50%～60%，僅給予單獨(dú)化療并不能對(duì)鱗癌進(jìn)行有效治療，多被認(rèn)為綜合治療中的一種輔助手段〔8〕。術(shù)前誘導(dǎo)化療被認(rèn)為是新輔助化療手段，通過積極有效的術(shù)前化療不僅可減少腫瘤負(fù)荷，消除亞臨床狀態(tài)，同時(shí)能夠?yàn)楹罄m(xù)的手術(shù)治療提供有利的基礎(chǔ)條件，在一定程度上減少腫瘤術(shù)中種植及轉(zhuǎn)移率，具有較為突出的臨床效果〔9，10〕。

平陽霉素作為一種由平陽鏈霉素所產(chǎn)生的抗腫瘤抗生素，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，不僅可作用于M期及G1期，同時(shí)能夠?qū)/G2邊界及G2期產(chǎn)生較強(qiáng)的延緩作用〔11〕。由于平陽霉素帶來的全身反應(yīng)較輕，在應(yīng)用于人體當(dāng)中對(duì)骨髓及免疫功能不會(huì)產(chǎn)生明顯的損害，尤其是在應(yīng)用于頭頸部高分化鱗癌方面具有顯著療效，已經(jīng)被當(dāng)作口腔鱗癌的化療常用藥〔12〕。另外，通過注射平陽霉素能夠保證藥物更好地分布到人體各個(gè)組織，其中以皮膚鱗癌分布較多，主要作用機(jī)制在于能夠?qū)?xì)胞的角化產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用從而殺死癌細(xì)胞，對(duì)鱗癌細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的誘導(dǎo)分化作用〔13〕。

術(shù)前誘導(dǎo)化療作為一種新型的癌新輔助化療方法，其臨床優(yōu)越性可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①尚未經(jīng)過手術(shù)治療干擾的腫瘤區(qū)仍然具有良好的血液供應(yīng)，藥物吸收效果更好，療效更加顯著；②腫瘤體積較大、浸潤面積較廣、尚無法進(jìn)行手術(shù)切除，在術(shù)前誘導(dǎo)化療之后腫瘤明顯縮小，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造了有利的條件；③對(duì)增長迅速易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，通過術(shù)前誘導(dǎo)化療能夠明顯地減低癌細(xì)胞活力，避免術(shù)前癌細(xì)胞的播散，甚至可減少臨床微小病灶，在一定程度上提高了臨床總有效率〔14，15〕。綜合可見，中等劑量(120～160 mg)平陽霉素應(yīng)用于口腔鱗癌術(shù)前誘導(dǎo)化療不僅表現(xiàn)出更高的臨床總有效率，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)隨訪3年生存率達(dá)到70%以上，應(yīng)用價(jià)值更高。不過在對(duì)藥物劑量選擇時(shí)需結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，做出合理判斷以達(dá)到更好的治療目的。