張靜 齊玲俊 王輝

(1烏魯木齊市友誼醫(yī)院放射科，新疆 烏魯木齊 830049；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射科)

胃癌是常見的惡性腫瘤，根治術(shù)是主要治療手段，同時結(jié)合靶向治療、放射治療、化療等新技術(shù)的應(yīng)用提高了治療效果〔1〕。胃癌治療方案的合理制定需以準確臨床診斷結(jié)果作為基礎(chǔ)，并盡早準確診斷胃癌分期、病理類型、是否存在轉(zhuǎn)移等〔2〕。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌主要轉(zhuǎn)移方式，胃癌患者是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其生存質(zhì)量及預(yù)后息息相關(guān)〔3〕。故早期準確判斷胃癌患者是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為關(guān)鍵。臨床實際工作中，判斷胃癌患者是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多采用影像學(xué)檢查的手段，包括計算機斷層掃描(CT)掃描、超聲、磁共振成像(MRI)等，其中超聲內(nèi)鏡檢查屬于有創(chuàng)操作，患者接受度較差；MRI和CT均屬于無創(chuàng)技術(shù)，但CT技術(shù)對軟組織分辨率低下，尤其是對于直徑不足0.5 cm的淋巴結(jié)掃描準確度偏低；MRI靈敏度較高，可用于腋窩、頭頸等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩查，但目前該技術(shù)在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用并不多見〔4,5〕。本研究主要觀察老年胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MRI動態(tài)增強表現(xiàn)與彌散加權(quán)成像(DWI)篩查結(jié)果，旨在探討MRI動態(tài)增強聯(lián)合DWI篩查老年胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧分析2017年10月至2019年10月經(jīng)手術(shù)病理確診的60例老年胃癌患者，病歷資料完整、年齡≥60歲、入組影像學(xué)檢查結(jié)果資料完整、均經(jīng)病理學(xué)診斷證實、患者均為首次發(fā)病、術(shù)前均未接受放射治療或化療、均知情同意。排除合并其他惡性腫瘤疾病的患者、合并其他重要臟器衰竭的患者、心臟瓣膜置換術(shù)或既往有心臟起搏器安裝的患者、伴動脈瘤的患者。男39例，女21例；年齡60～80歲，平均(71.02±5.51)歲；病灶部位：胃竇癌30例，胃體癌19例，賁門癌11例。

1.2分組 將術(shù)后病理證實的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的納入轉(zhuǎn)移組，其他未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作為未轉(zhuǎn)移組。轉(zhuǎn)移組21例中男14例，女7例；年齡60～80歲，平均(71.12±5.49)歲；病灶部位：胃竇癌11例，胃體癌7例，賁門癌3例。未轉(zhuǎn)移組男25例，女14例；年齡60～79歲，平均(70.96±5.69)歲；病灶部位：胃竇癌19例，胃體癌12例，賁門癌8例。轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組的性別、年齡、病灶部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3檢查方法 檢查儀器為荷蘭飛利浦公司提供的1.5T超導(dǎo)磁共振設(shè)備，造影劑由德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)提供，釓噴酸葡胺注射液(馬根維顯)，經(jīng)回波平面成像序列(EPI)-DWI實施MRI擴散成像，層厚：5 mm，層間距：1.5 mm，矩陣：128×256，軸位成像。TE：84 ms，TR：2500 ms，擴散敏感因子b=400、800 s/mm2。于病灶最大層面測量信號強度值，并計算表觀擴散系數(shù)(ADC)值，ADC=(ln〔S1/S2〕)/(b2-b1)〔6〕。由兩名影像科有資深工作經(jīng)驗的醫(yī)師共同判斷結(jié)果，在確定目標淋巴結(jié)之后，測量各個淋巴結(jié)的短徑、長徑及ADC，取3次測量均值作為最終結(jié)果。比較轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者的ADC值，并采用受試者工作特征(ROC)曲線檢驗ADC值診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳截斷值，得到陽性結(jié)果后，將該結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進行比較，得到影像學(xué)手段診斷老年胃癌患者淋巴結(jié)患者的價值。同時描述病灶形態(tài)、內(nèi)部強化方式、分布等，比較轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組的MRI動態(tài)增強掃描表現(xiàn)及最大增強斜率(MSI)值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行正態(tài)分布檢驗，t檢驗，Mann-WhitneyU秩和檢驗，Kappa檢驗。

2 結(jié) 果

2.1轉(zhuǎn)移組MRI動態(tài)增強表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移組術(shù)前接受MRI動態(tài)增強掃描，病灶平均直徑為(18.71±7.11)mm；多呈不規(guī)則形狀，多檢出毛刺征，病灶增強早期呈現(xiàn)出不均勻快速強化，少部分可見集簇狀強化，多為腫塊樣病變。

2.2兩組MRI動態(tài)增強掃描與DWI檢查的主要參數(shù)比較 轉(zhuǎn)移組MSI值低于未轉(zhuǎn)移組，當(dāng)擴散敏感因子b分別為400、800 s/mm2時，轉(zhuǎn)移組ADC值均低于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組MRI動態(tài)增強掃描與DWI檢查的主要參數(shù)比較〔M(Q25，Q75)〕

2.3MSI、ADC預(yù)測老年胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能的ROC曲線檢驗結(jié)果 將MSI與不同b值下ADC值作為檢驗變量，將老年胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線顯示，MSI對應(yīng)的ROC曲線下面積(AUC)為0.886，b值分別為400、800 s/mm2對應(yīng)的ADC相應(yīng)的AUC分別為0.770、0.952，均>0.7，診斷效能高。各參數(shù)對應(yīng)的最佳閾值分別為：230.15、1.20、1.12。見圖1。

圖1 MSI、ADC預(yù)測老年胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能的ROC曲線

2.4MRI動態(tài)增強、DWI單獨聯(lián)合篩查老年胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能分析 MRI動態(tài)增強篩查與金標準一致性Kappa值為0.634，特異度、靈敏度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.18%(34/39)、76.19%(16/21)、83.33%(50/60)、76.19%(16/21)、87.18%(34/39)；DWI篩查與金標準一致性Kappa值為0.746，特異度、靈敏度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89.74%(35/39)、85.71%(18/21)、88.33%(53/60)、81.82%(18/22)、92.11%(35/38)；聯(lián)合篩查與金標準一致性Kappa值為0.757，特異度、靈敏度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為84.62%(33/39)、95.24%(20/21)、88.33%(53/60)、76.92%(20/26)、97.06%(33/34)。聯(lián)合診斷的靈敏度、準確度、陰性預(yù)測值高于二者單獨使用，且與金標準的一致性指數(shù)Kappa值為0.757，與金標準一致性最好。

3 討 論

研究顯示，胃癌患者是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對其預(yù)后有直接影響，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是決定治療方案的關(guān)鍵因素〔7，8〕。胃癌的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出明顯的侵襲性，患者胃腔周圍淋巴結(jié)血管異常豐富，原發(fā)腫瘤細胞可能會經(jīng)血管引流累及遠處淋巴結(jié)，超出70%的腫瘤轉(zhuǎn)移方式是經(jīng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但因為胃組織周圍的淋巴結(jié)位置多隱蔽，且體積偏小，故經(jīng)活檢或初診檢出難度大〔9，10〕。

目前，對于惡性腫瘤患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度，國際上通用TNM分期中的N分期作為標準，N0代表無轉(zhuǎn)移，N1～N3則代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同程度，但這種方法多用于淋巴結(jié)清掃術(shù)后或開腹探查，屬于有創(chuàng)性操作〔11〕。臨床上現(xiàn)今主要用于胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移篩查的方法仍以影像學(xué)技術(shù)為主，包括CT檢查、超聲內(nèi)鏡檢查及MRI檢查等，其中超聲內(nèi)鏡檢查可經(jīng)超聲波檢查黏膜病變的情況及淋巴結(jié)是否有侵犯發(fā)生來判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但其缺點是屬于有創(chuàng)操作，患者接受度不高〔12〕；其他CT與MRI均為無創(chuàng)檢查，應(yīng)用較超聲內(nèi)鏡相對廣泛，各有其優(yōu)勢與不足，且以MRI的應(yīng)用價值更受認可〔13〕。與超聲內(nèi)鏡比較，MRI具有的優(yōu)勢是能夠多方位且多序列的成像，對軟組織定位有較高的分辨率，新一代MRI儀的應(yīng)用不僅提高了掃描速度，還提高了圖像的分辨率，尤其是MRI動態(tài)增強掃描的應(yīng)用價值備受認可，且該技術(shù)并不會為患者帶來輻射，相對安全〔14〕。本研究結(jié)果顯示，MSI是MRI動脈增強掃描得到的主要參數(shù)，主要代表了微循環(huán)血流量，隨著微循環(huán)血流量的降低，惡性腫瘤浸潤程度嚴重〔15〕。需要注意的是MRI動態(tài)增強掃描極易受對比劑、磁共振信號等因素影響，可能有假陽性或假陰性結(jié)果發(fā)生。

MRI DWI較動態(tài)增強掃描用于組織內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的敏感性更高，其原理主要是經(jīng)觀察病灶信號強度，并結(jié)合ADC值來評估組織內(nèi)水分子擴散狀態(tài)，可用于多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷〔16〕。MRI的DWI技術(shù)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多以ADC值來體現(xiàn)，但隨著b值的改變，也會對診斷的敏感性產(chǎn)生影響〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)，隨著b值增加，MRI DWI權(quán)重增加，組織間的對比也有所增加，可以提高診斷的敏感性〔18〕。但因為腹部呼吸產(chǎn)生的偽影可能會影響到成像質(zhì)量，故該技術(shù)一直較少用于腹部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測。但隨著近幾年成像技術(shù)發(fā)展，目前該技術(shù)在腹部腫瘤淋巴結(jié)診斷中也逐漸被使用。本研究結(jié)果提示MRI動態(tài)增強聯(lián)合DWI篩查老年胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更具價值。但因目前臨床上相關(guān)的研究較少見，本次研究所得結(jié)果尚無較多循證證據(jù)支持，加之納入樣本量較少，結(jié)果的真實性尚待檢驗，故還需進一步展開大樣本、長時間的研究加以驗證。

綜上，MRI動態(tài)增強聯(lián)合DWI篩查老年胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確度、靈敏度更高，與手術(shù)病理結(jié)果的一致性更好，更具診斷價值。