段金旗 任煒 殷秀霞 丁奇 王立忠 候源 馬麗瓊

(1張家口學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室，河北 張家口 075000；2張家口市第一醫(yī)院；3中國人民解放軍第81集團軍醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

腦膠質(zhì)瘤是目前顱腦腫瘤中最為常見的原發(fā)性腫瘤，腦膠質(zhì)瘤的部位、直徑大小、病理組織類型等不同，會對腦組織產(chǎn)生不同的影響，最為常見的影響是對腦組織的擠壓后造成腦循環(huán)障礙，患者會出現(xiàn)高血壓、腦水腫〔1〕，其次為腫瘤細胞分泌的有害因子如血管滲透因子會影響血腦屏障的功能，從而發(fā)生水分的異常轉(zhuǎn)移，進一步加重腦水腫〔2〕。膠質(zhì)細胞在顱腦內(nèi)參與絕大部分點沖動的神經(jīng)遞質(zhì)及受體表達，膠質(zhì)細胞出現(xiàn)惡變后，會導(dǎo)致大腦的電沖動及傳遞發(fā)生異常，而出現(xiàn)癲癇。癲癇是腦膠質(zhì)瘤患者最為常見的臨床癥狀之一。腦膠質(zhì)瘤患者治療途徑較多，其目的在于延長患者生存時間、提升患者生活質(zhì)量。認知功能障礙是影響老年腦膠質(zhì)瘤患者生活質(zhì)量最為重要的因素之一〔2〕。認知功能為高級別的神經(jīng)功能，其主要包含記憶、語言、執(zhí)行力、注意力等，是真實反映人類生活質(zhì)量的指標。本研究對老年腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療患者術(shù)前采用簡易精神狀態(tài)評價(MMSE)量表評估其認知功能，分析其認知功能臨床特點，并分析影響認知功能的相關(guān)因素，為老年腦膠質(zhì)瘤患者圍術(shù)期醫(yī)療護理方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年1月至2019年1月在張家口市第一醫(yī)院行手術(shù)治療的老年腦膠質(zhì)瘤患者106例，納入標準：①年齡≥65歲；②均符合《2007年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》〔3〕中對腦膠質(zhì)瘤的診斷及分型標準；③均符合手術(shù)治療指征，且行擇期手術(shù)；④患者能基本理解測評人員關(guān)于MMSE量表內(nèi)容的解釋，并配合完成量表測評；⑤患者及家屬了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。排除標準：①有癡呆、帕金森病、阿爾茨海默病等導(dǎo)致認知功能障礙的疾病病史；②腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)者；③精神情緒疾病者；④有家族精神病史者；⑤各種原因?qū)е碌臒o法正常溝通，不能配合MMSE測評者；⑥所收集數(shù)據(jù)不符合本研究方案需要觀察指標者。按照MMSE評分將患者分為認知功能正常組(44例)和認知功能障礙組(62例)。同時選取參加健康體檢的50例健康人群作為健康人群組。

1.2方法 患者術(shù)前均由經(jīng)過培訓(xùn)的同1名神經(jīng)科醫(yī)師采用MMSE量表進行認知功能測評。MMSE量表包括定向力、記憶、注意和計算、判別能力、語言五項共計11個條目，測評者語言清晰、音量大小適中以患者能聽清楚為宜，對患者進行逐一提問題、執(zhí)行特定操作等，記錄患者答案，根據(jù)答案判定患者得分。根據(jù)患者的文化背景，判定患者認知功能正常與否，文盲患者≤17分為認知功能障礙，小學(xué)患者≤20分為認知功能障礙，中學(xué)患者≤22分為認知功能障礙，大專及以上患者≤23分為認知功能障礙。分析老年腦膠質(zhì)瘤患者MMSE評分特點。收集其人口資料：性別、年齡、體重指數(shù)、居住地、文化背景、婚姻、醫(yī)療保險等及腦膠質(zhì)瘤病情資料：腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞形態(tài)、世界衛(wèi)生組織(WHO)膠質(zhì)瘤分期、Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分、既往工作環(huán)境、臨床癥狀。采用單因素分析影響老年缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外動脈狹窄的相關(guān)因素，將所有相關(guān)因素進行多因素Logistic分析，探討老年缺血性腦卒中患者發(fā)生顱內(nèi)外動脈狹窄的高危因素。

1.3相關(guān)指標賦值 年齡(1=65～75歲，2=>75歲)；性別(1=女，2=男)；體重指數(shù)(1=≥23 kg/m2，2=<23 kg/m2)；居住地(1=城市，2=鄉(xiāng)村)；文化背景(1=大專及以上，2=中學(xué)，3=小學(xué)，4=文盲)；婚姻(1=正常，2=喪偶或離異)；醫(yī)療保險(1=有，2=無)；腫瘤部位(1=幕上，2=幕下，3=橋腦)；腫瘤直徑(1=<5 cm，2=≥5 cm)；腫瘤細胞形態(tài)(1=星形細胞瘤，2=少枝細胞瘤，3=混合型，4=室管膜瘤)；WHO膠質(zhì)瘤分期(1=Ⅰ、Ⅱ期，2=Ⅲ、Ⅳ期)；KPS評分(1=>70分，2=≤70分)；既往工作環(huán)境(1=一般環(huán)境，2=電離輻射環(huán)境)；臨床癥狀(1=無，2=癲癇或麻木或運動障礙)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、方差分析、t檢驗、多因素Logistic分析。

2 結(jié) 果

2.1老年腦膠質(zhì)瘤患者MMSE測評結(jié)果 認知功能正常組和認知功能障礙組認知功能評分均顯著低于健康人群組，且認知功能障礙組MMSE評分均顯著低于認知功能正常組(P<0.05)；見表1。

表1 各組MMSE測評結(jié)果分)

2.2影響老年腦膠質(zhì)瘤患者認知功能單因素分析 與認知功能正常組比較，認知功能障礙組年齡、居住地、文化背景、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞形態(tài)、WHO膠質(zhì)瘤分期、KPS評分、既往工作環(huán)境、臨床癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表2。

表2 影響老年腦膠質(zhì)瘤患者認知功能單因素分析〔n(%)〕

2.3老年腦膠質(zhì)瘤患者認知功能障礙多因素Logistic分析 老年腦膠質(zhì)瘤患者認知功能障礙高危因素有：年齡≥75歲、既往在有電離輻射環(huán)境工作、腫瘤位于腦橋、腫瘤直徑>5 cm、腫瘤細胞為混合型、WHO膠質(zhì)瘤分期為Ⅲ或Ⅳ期、KPS評分<70分、出現(xiàn)癲癇或麻木或運動障礙，見表3。

表3 老年腦膠質(zhì)瘤患者認知功能障礙多因素Logistic分析

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤是原發(fā)性顱腦腫瘤中的主要類型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級為主，約占到整個腦膠質(zhì)瘤患者的85%左右。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級腦膠質(zhì)瘤發(fā)病人群以中老年人為主，Ⅰ型以兒童為主。Ⅰ型患者可以通過手術(shù)切除獲得較好的預(yù)后，Ⅱ及腦膠質(zhì)瘤的高發(fā)年齡年齡段為35～44歲，手術(shù)治療的中位生存時間以5～10年為主〔4〕。Ⅲ、Ⅳ級腦膠質(zhì)瘤好發(fā)于老年人群，且惡性程度較高，符合手術(shù)治療指征的患者，手術(shù)可有效減輕重量負荷，改善患者癥狀，明顯延長生存期，改善患者的生存質(zhì)量。腦膠質(zhì)瘤患者中有部分患者無明顯臨床癥狀，但重量細胞對腦組織、神經(jīng)的長期擠壓、顱內(nèi)壓力長期較高的狀況下，對腦神經(jīng)造成不同程度的損傷，影響患者的腦神經(jīng)功能。同時腦膠質(zhì)細胞參與腦神經(jīng)的電沖動反應(yīng)過程，膠質(zhì)細胞病變后對腦神經(jīng)的電沖動反應(yīng)產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致患者的正常神經(jīng)功能發(fā)生不同程度的障礙。這兩方面的影響使得腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生認知功能障礙的概率較高。

隨著我國醫(yī)療模式由單純的生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的生存質(zhì)量受到臨床的高度重視，尤其對于惡性腫瘤患者，提高患者的生存質(zhì)量成為治療的關(guān)鍵指標之一〔5〕。腦膠質(zhì)瘤患者具有較高的認知功能障礙率，認知功能是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。因此重視腦膠質(zhì)患者圍術(shù)期認知功能的提升是手術(shù)治療需要重點關(guān)注的問題之一〔6〕。MMSE是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種認知功能篩查量表，但有部分文獻認為，MMSE對認知功能發(fā)生嚴重障礙的患者敏感性高〔7〕，尤其對于記憶力和執(zhí)行能力的測評敏感性差。老年和腦膠質(zhì)瘤均為認知功能障礙的高危因素，大多數(shù)老年腦膠質(zhì)瘤患者的認知功能障礙程度較為嚴重，故本研究采用MMSE認知功能測評量表作為老年腦膠質(zhì)瘤患者認知功能的測評工具〔8〕。并對影響患者認知功能的相關(guān)素進行分析，以期為臨床正確認知老年膠質(zhì)瘤患者認知功能提供全面的信息，為圍術(shù)期治療護理方案提供參考。

本方案所收治的老年腦膠質(zhì)瘤患者中58.49%的患者認知功能被判為障礙，這個結(jié)果較臨床數(shù)據(jù)稍低。這可能與本方案所納入的患者要求語言、認知方面具備一定的條件，便于行MMSE測評有關(guān)。部分因為認知功能障礙導(dǎo)致語言功能嚴重障礙的患者未被納入方案中。在測評項目分解中，老年腦膠質(zhì)瘤患者的定向力、注意力和測算能力顯示非常差，基本在標準分的50%左右。定向力大部分控制在右側(cè)大腦，而注意力和測算力神經(jīng)控制區(qū)域在左側(cè)大腦分布更為集中。這提示本方案所收治的患者腦膠質(zhì)瘤部位呈現(xiàn)復(fù)雜化。單因素分析顯示，年齡、居住地、文化背景、既往工作環(huán)境、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤細胞形態(tài)、WHO膠質(zhì)瘤分期、KPS評分、既往工作環(huán)境、臨床癥狀對患者的認知功能影響較大。這些因素基本為患者身體狀態(tài)、腦膠質(zhì)瘤病情嚴重程度指標，說明老年膠質(zhì)瘤患者的認知功能與患者身體狀況及病情嚴重程度直接相關(guān)。高危因素分析結(jié)果也說明這一觀點。對實施手術(shù)治療的老年腦膠質(zhì)瘤患者進行術(shù)前MMSE測評，可以間接了解患者腦膠質(zhì)瘤病情，結(jié)合MMSE分項數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料〔9〕，了解患者膠質(zhì)瘤的精確部位及嚴重程度，為手術(shù)方案制定及術(shù)后醫(yī)療護理方案提供參考。

綜上，老年腦膠質(zhì)瘤患者并發(fā)神經(jīng)功能認知障礙率較高，患者人口學(xué)資料、膠質(zhì)瘤嚴重程度是影響患者認知功能的相關(guān)因素及高危因素，術(shù)前進行MMSE評估，可在一定程度反映患者膠質(zhì)瘤病情嚴重程度及其對患者生活質(zhì)量可能產(chǎn)生的影響，引起圍術(shù)期醫(yī)療護理的重視。