劉明 李永奇 李凱

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 宿州 234099)

重型顱腦損傷(SCCI)是神經(jīng)外科較為常見的急重癥之一，主要是由直接或間接暴力作用于頭部而引發(fā)的顱腦組織損傷，包括顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等，且臨床上常以癲癇、意識(shí)障礙、肢體癱瘓等為主要表現(xiàn)〔1〕。據(jù)報(bào)道，近年來我國(guó)SCCI患者呈急劇上升趨勢(shì)，每年的發(fā)病率可達(dá)1.0‰～1.5‰，且具有起病急、病情發(fā)展快及致殘致死率高等特點(diǎn)，另外患者常處于高分解及高代謝狀態(tài)，再加上機(jī)體無法正常進(jìn)食，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫功能下降等諸多并發(fā)癥，同時(shí)SCCI后的嚴(yán)重腦水腫死亡及致殘率極高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔2〕。因此針對(duì)SCCI臨床上急需一些安全有效的治療方式，其中微生態(tài)制劑雙歧桿菌四聯(lián)活菌片具有修復(fù)胃腸道黏膜屏障，維護(hù)腸道微生物平衡及增加免疫力等諸多功能，且文獻(xiàn)報(bào)道將其添加至早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中可更好地改善SCCI患者的預(yù)后〔3〕；而高容量血液濾過(HVHF)是一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù)，可通過彌散、對(duì)流及吸附的原理對(duì)炎癥介質(zhì)等進(jìn)行清理，更精確地調(diào)整機(jī)體賴以生存的內(nèi)環(huán)境，對(duì)SCCI有重要的臨床價(jià)值〔4〕。本研究通過分析微生態(tài)制劑聯(lián)合HVHF對(duì)老年SCCI患者血流動(dòng)力學(xué)、免疫炎性反應(yīng)及預(yù)后的影響，旨在為SCCI老年患者治療方式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年5月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的老年SCCI患者60例，根據(jù)治療方式分為研究組及對(duì)照組各30例，研究組男18例，女12例；年齡62～72歲，平均(66.8±9.0)歲；損傷類型：腦干損傷4例、腦挫裂傷11例、硬膜下血腫9例、硬膜外血腫6例；受傷原因：高處墜落傷12例、車禍傷11例、打擊傷7例；格拉斯哥(GCS)平均(6.5±1.2)分。對(duì)照組男16例，女14例；年齡64～71歲，平均(67.2±8.8)歲；損傷類型：腦干損傷6例、腦挫裂傷10例、硬膜下血腫8例、硬膜外血腫6例；受傷原因：高處墜落傷11例、車禍傷11例、打擊傷8例；平均GCS評(píng)分(6.2±1.4)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均在傷后6 h內(nèi)入院，且均經(jīng)相關(guān)檢查診斷為初診SCCI；(2)所有患者排除心、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾?。?3)所有患者排除既往有消化道大出血史、休克未糾正、凝血及免疫功能障礙等；(4)所有患者排除營(yíng)養(yǎng)不良、無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者及合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；(5)所有患者預(yù)計(jì)生存期超過1個(gè)月；(6)所有家屬簽署治療知情同意書。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均建立顱內(nèi)壓(ICP)及脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(PiCCO)等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。對(duì)照組常規(guī)給予止血、激素、降顱壓(顱腦手術(shù)和(或)腦室引流及甘露醇等脫水劑、機(jī)械通氣支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液及常規(guī)護(hù)理等對(duì)癥支持治療，且待循環(huán)、呼吸、電解質(zhì)及酸堿平衡相對(duì)穩(wěn)定后即可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，連續(xù)治療1個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合HVHF治療，采用PRISMA血透機(jī)，經(jīng)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，運(yùn)用前稀釋方式，置換液流量60 ml/(kg·h)，血流量為180～220 ml/min，超濾量依照機(jī)體容量負(fù)荷進(jìn)行調(diào)整，并及時(shí)更換濾膜(每24 h或出現(xiàn)濾器凝血時(shí)更換)，連續(xù)治療3 d，同時(shí)加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(規(guī)格：0.5 g/片)630 mg，經(jīng)研磨水化后自鼻飼管內(nèi)注入，3次/d，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3評(píng)估指標(biāo) (1)比較兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的變化；(2)比較兩組治療前后ICP及頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)水平的變化；(3)比較兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)的變化；(4)比較兩組治療前后炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)及過氧化氫酶(CAT)的變化；(5)應(yīng)用GCS評(píng)估兩組治療1個(gè)月的預(yù)后差異情況。兩組分別在治療前后抽取空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒及BioSpectrometer分光光度計(jì)分別測(cè)定血清中相關(guān)指標(biāo)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3 d，研究組ITBVI及EVLWI水平均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組治療前后ICP及SjvO2水平比較 治療前兩組ICP及SjvO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后ICP及SjvO2水平比較

2.3兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組免疫相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組免疫相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后免疫相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5兩組治療1個(gè)月的預(yù)后差異比較 治療前研究組與對(duì)照組GCS評(píng)分〔(7.1±0.5)、(7.0±0.6)分〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組〔(12.5±1.8)分〕較對(duì)照組〔(10.1±1.2)分〕改善明顯(P<0.05)。

3 討 論

SCCI在臨床上常指顱腦損傷昏迷大于6 h或再次出現(xiàn)昏迷的狀態(tài)，且患者多存在負(fù)氮平衡，進(jìn)而會(huì)加重繼發(fā)性腦損傷的程度，病死率高達(dá)60%。文獻(xiàn)指出，SCCI患者多處于高分解及高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，而SCCI患者又多伴有不同程度的意識(shí)障礙，因此無法正常進(jìn)食，進(jìn)而可引發(fā)胃腸蠕動(dòng)及血流灌注的減少，最終勢(shì)必會(huì)減弱胃腸屏障功能，此時(shí)外界的病原微生物極易在機(jī)體內(nèi)快速繁殖而放大炎性因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)，最終影響患者預(yù)后〔6〕。另外有研究報(bào)道SCCI早期出現(xiàn)的嚴(yán)重腦水腫與局部損傷、組織缺血再灌注等因素觸發(fā)對(duì)腦神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官損害的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，而此反應(yīng)還可誘發(fā)其他系統(tǒng)及器官功能障礙的發(fā)生，又進(jìn)一步加劇了腦水腫程度，因此亦形成惡性循環(huán)，同樣影響患者預(yù)后〔7〕。因此如何安全有效改善患者的胃腸道黏膜屏障功能及腦水腫情況，對(duì)減輕機(jī)體的炎性應(yīng)激狀態(tài)及改善預(yù)后有非常重要的臨床價(jià)值〔8〕。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較均無差異，而治療后3 d研究組較對(duì)照組改善明顯，分析原因可能與HVHF可改善SCCI患者肺水分布、肺水腫的嚴(yán)重程度及可預(yù)防神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)研究組MAP及SVRI在治療過程中更加趨于穩(wěn)定，表明HVHF可使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更為平穩(wěn)〔9〕。另外，本研究結(jié)果表明HVHF可有效改善血管源性水腫，同時(shí)經(jīng)HVHF治療后患者的腦代謝水平有所下降，有利于改善患者腦組織灌注及氧代謝情況，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致〔10〕。

IgA、IgM、IgM均是由活化的B淋巴細(xì)胞分泌的體液免疫反應(yīng)的效應(yīng)物質(zhì)，在腸黏膜的局部免疫、補(bǔ)體及免疫細(xì)胞的活化等方面均發(fā)揮重要作用〔11〕；另外IL-6、TNF-α作為反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀況的炎性因子，常與顱腦損傷患者神經(jīng)細(xì)胞損傷程度及預(yù)后呈正相關(guān)，且高水平往往提示患者病情危重，而GSH-Px、SOD及CAT現(xiàn)已明確為SCCI相關(guān)的氧化應(yīng)激反應(yīng)酶類，其中SOD及CAT水平升高對(duì)腦組織損傷起保護(hù)作用，而GSH-Px則相反〔12，13〕。本研究結(jié)果表明微生態(tài)制劑聯(lián)合HVHF對(duì)老年SCCI患者療效更為顯著，分析原因如下：(1)微生態(tài)制劑屬益生菌，可刺激胃腸道的局部免疫，并提高胃腸道免疫球蛋白水平，從而發(fā)揮免疫促進(jìn)效果；(2)微生態(tài)制劑可直接競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道病原微生物的生長(zhǎng)，從而減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生并抑制腸黏膜局部炎性反應(yīng)；(3)HVHF 可有效濾過并清除血液中小型炎性介質(zhì)，從而顯著降低機(jī)體炎性因子水平，最終減輕炎性反應(yīng)所造成的組織器官損傷程度〔14〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明微生態(tài)制劑聯(lián)合HVHF更有利于促進(jìn)老年SCCI患者的恢復(fù)，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔15〕。

綜上，微生態(tài)制劑聯(lián)合HVHF對(duì)老年SCCI患者的療效更為顯著，不僅有利于維持心血管及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)還可降低其ICP及腦代謝水平，并可改善機(jī)體的免疫功能及炎性狀態(tài)，最終提高預(yù)后。