胡巖芳 胡沛霖 趙楊 趙曉輝 苑少杰

(邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河北 邢臺 054001)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高等特點〔1〕。血管性癡呆(VD)是在缺血性腦卒中病變基礎上引發(fā)腦組織供血不足或缺血缺氧，造成腦功能障礙而產(chǎn)生的認知功能損害綜合征〔2〕。隨著缺血性腦卒中發(fā)病率增高，VD患者人數(shù)呈增多趨勢，目前國內(nèi)外一般根據(jù)效果評價VD治療方案，具有一定滯后性，因此需尋找與VD發(fā)生發(fā)展有關指標，以期為針對性地制定治療方案、改善預后提供參考。研究發(fā)現(xiàn)良好的腦側支循環(huán)代償可明顯改善缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展與轉歸程度〔3〕，然而目前對VD患者腦側支循環(huán)代償能力評估研究較少。據(jù)報道，5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因多態(tài)性可能會導致相關酶活性改變影響VD疾病進展〔4〕。本研究擬通過分析VD患者MTHFR基因多態(tài)性及腦側支循環(huán)代償能力，探究二者的關系，分析其與VD患者預后的相關性，以期為VD患者預后判斷提供新的方向。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2015年12月至2017年12月邢臺市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的VD患者100例作為研究對象，其中輕中度VD患者56例(輕中度VD組)，男36例、女20例，年齡60～81歲，平均年齡(68.53±8.57)歲；重度VD患者44例(重度VD組)，男29例、女15例，年齡60～82歲，平均年齡(69.12±7.36)歲。另選取同一時期體檢健康者50例作為對照組，男33例、女17例，年齡60～83歲，平均年齡(68.79±9.12)歲。3組研究對象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。VD診斷標準：患者均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的VD診斷標準〔5〕。VD患者納入標準：①均已確診為VD患者；②入組患者有腦卒中病史，腦卒中前無認知功能障礙；③患者經(jīng)頭顱CT或磁共振成像證實有腦內(nèi)多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血病變；④腦血管檢查顯示存在腦動脈狹窄或閉塞的。排除標準：①重度精神抑郁、意識完全障礙或失語者；②其他認知障礙的相關疾病者；③其他原因所致的癡呆者；④阿爾茨海默病患者；⑤嚴重心、肺、腎功能異常等疾病者及既往有成癮性藥物病史者。所有研究對象或其家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)邢臺市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

根據(jù)記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、社會事物、社會生活業(yè)余愛好、各人照料分對患者進行臨床癡呆評定(CDR)，根據(jù)得分分為健康CDR=0、可疑癡呆CDR=0.5、輕度癡呆CDR=1、中度癡呆CDR=2、重度癡呆CDR=3。另根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分量表對患者精神狀態(tài)進行評價，正常MMSE在27～30分、輕度MMSE在21～26分、中度MMSE在10～20分、重度MMSE在0～9分。根據(jù)上述兩項評分，將CDR=3、MMSE在0～9分之間患者歸為重度VD組，其余為輕中度VD組。

邀請2名影像專業(yè)專家協(xié)助，對所有患者使用電子計算機斷層掃描機進行腦血管造影，依據(jù)美國神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會的側支循環(huán)評估系統(tǒng)及區(qū)域軟腦膜側支評分方法評估〔6〕，腦側支循環(huán)根據(jù)代償層次分1級側支：反應最快、最主要側支代償途徑；2級側支：自身存在，缺血發(fā)生一定時間后開放；3級側支：腦缺血后引發(fā)新的血管生成，需要數(shù)天方能完成。

1.2血樣采集 所有患者空腹狀態(tài)下抗凝管采集全血4 ml待用，放入-20℃冰箱待用。

1.3聚合酶鏈式反應和限制性片段長度多態(tài)性分析全血中MTHFR基因的多態(tài)性 嚴格按照MTHFR基因多態(tài)性檢測試劑盒(蘇州曠遠生物分子技術有限公司，批準文號：20173403239)步驟進行操作。聚合酶鏈式反應擴增MTHFR C667T片段，將MTHFR C667T片段用限制性內(nèi)切酶酶切，然后將酶切后的產(chǎn)物電泳，由片段的多樣性比對不同來源基因序列的差異性。分為正常無風險677CC型(野生型)、中度風險677CT型(雜合突變型)、高度風險677TT型(純合突變型)。

1.4隨訪 對所有治療出院后的患者進行復查或電話12個月隨訪，末次隨訪時間截至2018年12月31日，死亡患者以死亡時間作為隨訪截止期。觀察記錄患者隨訪期間患者生存情況。

1.5統(tǒng)計學方法 運用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.13組一般資料比較 3組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.23組MTHFR基因型及等位基因頻率分布 與對照組相比，輕中度、重度VD組MTHFR基因CC型基因頻率顯著降低，TT型、CT+TT型基因頻率升高(P<0.05)。與輕中度VD組相比，重度VD組MTHFR基因TT型基因頻率升高(P<0.05)。見表2。

表2 3組MTHFR基因型及等位基因頻率分布〔n(%)〕

2.3VD患者中MTHFR基因型與腦側支循環(huán)代償層次的關系 VD患者中MTHFR基因CC型腦側支循環(huán)代償層次低于CT+TT型腦側支循環(huán)代償層次(1.36±0.45 vs 2.45±0.59，P<0.05)。

2.4VD患者中MTHFR基因型與預后關系 MTHFR基因CC型(良好19例，復發(fā)4例，死亡1例)術后12個月預后良好比例顯著高于MTHFR基因CT+TT型(良好34例、復發(fā)26例、死亡16例，P<0.05)。

2.5Logistic回歸分析影響VD患者預后的因素 將VD預后情況為因變量，以患者年齡、性別、腦側支循環(huán)代償層次、MTHFR基因型等為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示MTHFR基因突變是影響VD患者預后的危險因素(P<0.05)，良好腦側支循環(huán)代償是VD患者預后的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響VD嚴重程度的多因素分析

3 討 論

隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中發(fā)病率呈增加趨勢，VD患者人數(shù)亦呈增多趨勢，其中VD占腦卒中患者的75%～85%〔7〕。VD呈階段性發(fā)展，癥狀可能突然惡化然后停滯或減輕，數(shù)月或數(shù)年后再次惡化，發(fā)病時間不穩(wěn)定；該病腦組織受到破壞，患者易出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷或抑郁癥狀〔8〕，嚴重威脅中老年身體健康影響其生活質(zhì)量，治療時需消耗大量醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，但目前尚未有特效方法治療VD。

MTHFR基因是葉酸代謝中的關鍵酶，正常狀態(tài)下可使血液中同型半胱氨酸保持較低水平。當MTHFR基因位點發(fā)生多態(tài)性時會促使酶活性降低，此時同型半胱氨酸水平會升高，而同型半胱氨酸可引起血液循環(huán)抗凝障礙和血小板功能異常進而影響VD的發(fā)生發(fā)展〔9〕。MTHFR基因677位點有3種基因分型，野生型CC，雜合突變型CT，純合突變型TT。已證明MTHFR基因突變是影響VD的危險因素〔10～12〕。本研究中，與對照組相比，輕中度、重度VD組MTHFR CC型基因頻率降低，TT型、CT+TT型基因頻率升高；與輕中度VD組相比，重度VD組MTHFR TT型基因頻率升高，與Tang等〔13〕研究結果CC型在對照組比例正常，TT型在疾病組中頻率高類似，提示MTHFR基因位點突變可能與VD疾病發(fā)生有關。另外，本研究發(fā)現(xiàn)MTHFR基因CC型患者術后12個月預后良好比例高于MTHFR基因CT+TT型，表明MTHFR基因野生型患者預后結局優(yōu)于MTHFR基因突變型患者，提示MTHFR基因677位點突變情況可能與VD嚴重程度密切相關。

側支循環(huán)又稱代償性循環(huán)，是血管主干分支形成的血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)在機體正常時處于靜止狀態(tài)，但當主干阻塞時就活躍起來，承擔部分血流循環(huán)任務來補充主干血循環(huán)，甚至完全代替主干血循環(huán)〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)，良好側支循環(huán)可以改善頸動脈患者術后神經(jīng)功能〔14〕，良好腦側支循環(huán)在急性缺血性腦卒中預后更好〔15〕，腦側支循環(huán)代償能力在VD中的研究較少但有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組、低中度、重度VD患者體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇水平差異有統(tǒng)計學意義，VD患者中MTHFR基因CC野生型腦側支循環(huán)代償層次低于CT+TT突變型腦側支循環(huán)代償層次，良好預后比例高于CT+TT型，表明MTHFR基因多態(tài)性與腦側支循環(huán)代償層次和患者預后有關，提示MTHFR基因多態(tài)性可能通過影響VD患者腦側支循環(huán)代償層次影響患者預后。進一步研究表明，MTHFR基因突變是影響VD患者預后的危險因素，良好腦側支循環(huán)代償是影響VD患者預后的保護因素，提示MTHFR基因CT+TT突變型患者易發(fā)生不良預后，可能與CT+TT突變型患者不能建立有效腦側支循環(huán)代償有關。

綜上所述，MTHFR基因突變可能影響VD患者腦側支循環(huán)代償系統(tǒng)的有效建立，從而影響VD患者預后，提示檢測MTHFR基因型有助于判斷VD患者預后情況，其具體作用機制有待深入研究。