趙千文 吳海華 謝玉萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院海南分院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊中 572900)

ICU患者因病情等原因術(shù)后導(dǎo)致切口疼痛、有創(chuàng)檢查及機(jī)械通氣等引起的心理應(yīng)激行為，通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可有效緩解應(yīng)激反應(yīng)，防止應(yīng)激反應(yīng)造成的心肌氧耗增加等。目前臨床評價(jià)鎮(zhèn)靜水平多采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)，可直接評價(jià)患者用藥后的鎮(zhèn)靜水平〔1〕。心率變異性(HRV)主要表示患者心臟搏動(dòng)和間期時(shí)發(fā)生的變化。有研究顯示，HRV可對正常心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定進(jìn)行調(diào)節(jié)，直接反映患者副交感神經(jīng)及心臟交感神經(jīng)活動(dòng)的均衡性和緊張性〔2〕。臨床可通過多通道動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測HRV變異，此指標(biāo)已成為潛在監(jiān)測人體生理和病理變化的主要指標(biāo)。ICU術(shù)后行機(jī)械通氣治療的患者多伴有應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)均發(fā)生不同改變，從而對患者心率(HR)造成間接或直接改變。本文擬分析HRV在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測中的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年10月至2018年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院海南分院行氣管切開和接受氣管插管的患者60例，其中男32例，女28例；年齡42～77歲，平均(42.8±7.6)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，納入者行全麻術(shù)后給予機(jī)械通氣10～16 h。根據(jù)數(shù)字表法分為觀察組30例(咪達(dá)唑侖+芬太尼)和對照組30例(異丙酚+芬太尼)；觀察組男18例，女12例，平均年齡(54.2±5.8)歲，病例來源：骨科8例、婦科12例、耳鼻喉科10例；對照組男17例，女13例，平均年齡(55.1±10.87)歲，病例來源：骨科17例、婦科13例、耳鼻喉科10例。排出標(biāo)準(zhǔn)：患有房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺疾病、肝腎功能不全者及入院1 w后使用β受體阻滯劑者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 納入者均給予呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，并采用BIS進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)值自動(dòng)錄入監(jiān)護(hù)儀中；患者全麻后停止使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)BIS值與鎮(zhèn)靜評分選擇鎮(zhèn)靜藥物，若患者蘇醒后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)要及時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；患者鎮(zhèn)靜效果根據(jù)BIS值61～80進(jìn)行評估，當(dāng)峰值降為80時(shí)即為鎮(zhèn)靜有效，BIS值與鎮(zhèn)靜激動(dòng)評分(SAS)3～4分相同，SAS包括危險(xiǎn)激動(dòng)(7分)：牽拉氣管插管，試圖自行撥動(dòng)尿管，翻來覆去；十分激動(dòng)(6分)：經(jīng)口頭告知患者并提醒其注意，但并未起到效果，要束縛起身體，常咬氣管插管；激動(dòng)(5分)：輕度焦慮、煩躁，試圖做起，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員安慰后安靜；安靜且配合治療(4分)：安靜易喚醒，聽從醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑；鎮(zhèn)靜(3分)：不易喚醒，聲音刺激或輕晃身體才可蘇醒，但很快恢復(fù)至原先狀態(tài)，聽從安排；深度鎮(zhèn)靜(2分)：可被物理所喚醒，但不能交流，可自發(fā)運(yùn)動(dòng)；不能喚醒(1分)：不能交流，不能聽從指令。記錄兩組用藥前、用藥后1、2、3、5、7、10 h的HR、血壓〔BP,包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)〕及血壓飽和度(SpO2)等；機(jī)械通氣SIMV+PS，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率13～19次/min，PS：6～10 cmH2O。

1.3動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測方法 納入者均行DL-820動(dòng)態(tài)心電圖，并采用TLC4000動(dòng)態(tài)心電系統(tǒng)HRV進(jìn)行分析；將記錄數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)QRS波形態(tài)、RR間期及R波高度進(jìn)行自動(dòng)分類，然后進(jìn)行手動(dòng)編輯，將R波形態(tài)進(jìn)行逐個(gè)識別并標(biāo)記；計(jì)算機(jī)對編輯后的R波形態(tài)進(jìn)行自動(dòng)HRV分析。通過FFT轉(zhuǎn)換后將時(shí)域信息轉(zhuǎn)換為頻域信息，并對QRS波進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)記，依據(jù)RR間期不同頻率分類后對心率變化頻率和幅度進(jìn)行頻域分析；頻域分析指標(biāo)：低頻(LF)0.04～0.15 Hz、高頻(HF)0.15～0.40 Hz及(LF/HF)。比較兩組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后不同時(shí)間段(1、2、3、5、7、10 h)竇性心搏RR間期(SDNN)、rMSSD、LF、HF、LF/HF、TP的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組在鎮(zhèn)靜條件下SBP、DBP均明顯下降，但觀察組HR升高速度明顯較對照組組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2兩組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后HRV變化 兩組在維持鎮(zhèn)靜過程中LF、HF、TP及SDNN值均明顯下降，但對照組下降趨勢明顯較觀察組組穩(wěn)定(P<0.05)；觀察組LF/HF較對照組下降明顯(P<0.05)；兩組rMSSD在2、3、5、7、10 h時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后不同時(shí)間HRV變化

3 討 論

ICU術(shù)后部分患者存在應(yīng)激反應(yīng)行為包括緊張、焦慮及疼痛等，因應(yīng)激反應(yīng)等原因?qū)е禄颊呶趿吭黾?，造成呼吸循環(huán)不穩(wěn)定等狀態(tài)，因此術(shù)后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等方式降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后ICU患者在麻醉效果下可自由保持呼吸，提高了機(jī)械通氣的效果〔3，4〕。HRV大小實(shí)質(zhì)可直接反映人體神經(jīng)體液對竇房的調(diào)節(jié)，對自主神經(jīng)交感系統(tǒng)神經(jīng)活性及迷走神經(jīng)活性等具有調(diào)節(jié)平衡的作用〔5，6〕。在生理性低氧環(huán)境下，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致患者HRV的發(fā)生〔7，8〕。

目前臨床中評價(jià)ICU患者鎮(zhèn)靜水平評分系統(tǒng)較多，但SAS系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，此評分標(biāo)準(zhǔn)可糾正部分評分系統(tǒng)的缺陷，對評價(jià)機(jī)械通氣患者在臨床中的表現(xiàn)存在重要意義〔9，10〕。

BIS是近年來臨床用于評價(jià)患者大腦意識的設(shè)備，可有效反映患者腦意識狀態(tài)是否正常。BIS可自行分析使用鎮(zhèn)靜藥物患者的腦電信號，可直接反映大腦狀態(tài)和睡眠狀態(tài)，BIS范圍為0～100，隨著患者鎮(zhèn)靜效果加深，其數(shù)值開始逐漸下降〔11〕。有研究表示，通過BIS可有效監(jiān)測患者在深度鎮(zhèn)靜下的意識狀態(tài)，且BIS是目前反映患者意識狀態(tài)的最佳指標(biāo)〔12〕。有研究表明，BIS值與SAS可有效評價(jià)機(jī)械通氣患者在深度鎮(zhèn)靜下的狀態(tài)，且BIS值與深度鎮(zhèn)靜呈正相關(guān)性〔13，14〕。研究發(fā)現(xiàn)，HRV在麻醉藥物的作用下所有頻段均明顯下降，表明麻醉藥物對迷走神經(jīng)和呼吸有顯著抑制作用。研究顯示，術(shù)后機(jī)械通氣的患者通過HRV各項(xiàng)數(shù)值可判斷使用的麻醉藥物是否有效，明顯改善了因劑量不足導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率的升高。

綜上，HRV可直接反映在行機(jī)械通氣治療患者自主神經(jīng)的變化狀態(tài)，與BIS聯(lián)合監(jiān)測可有效降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，對術(shù)后反應(yīng)患者意識狀態(tài)起到重要作用。