楊雪圓 閆小寧 蔡宛靈

韓世榮教授系陜西省中醫(yī)院皮膚科名譽主任，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，國家重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。從事皮膚科工作五十余載，蓄積深厚，勤讀經(jīng)典，重視君臣相伍，精練不雜，活用經(jīng)方驗方，辨證細膩，治法得當(dāng)，診脈驗舌，用藥獨到，行之以來，未有不效?！鹅`樞·外揣》曰：“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外?！蓖ㄟ^望聞問切四診辨別臟腑陰陽、氣血、寒熱、虛實等反映于皮膚及皮損處的變化。韓教授對于難治性皮膚疴疾，運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，對疾病采用以病為綱，以證為類的思路進行歸納分析、整合，分析皮膚疾病與五臟的關(guān)聯(lián)性，從臟腑論治是診療的核心。他認(rèn)為在皮膚疾患的治療中，不可不談八綱辨證，除此還要擅用經(jīng)絡(luò)、臟腑、病因、三焦、血分辨證等方法，同時根據(jù)患者自覺癥狀及皮損發(fā)病部位、特征等綜合判斷，才能達到標(biāo)本同治，百治百效。韓教授臨證治療各類皮膚沉珂頗有領(lǐng)會，喜用小方合方，用藥素求精簡。筆者有幸侍診身旁，深感恩師用藥思路頗有己見，特擷取其治療皮膚病驗案三則加以分析，供后學(xué)者分享學(xué)習(xí)。

1 扁平疣

患者，女，28歲，職員。2018年8月15日初診：近半年來面頰、顳部、額部逐漸出現(xiàn)隆起性扁平丘疹，深褐色，輕微瘙癢，曾在西醫(yī)院就診，應(yīng)用冷凍等物理治療及外抹藥膏效均不佳，不久后復(fù)發(fā)并加重，伴有心煩、夜寐不寧，舌黯紅，苔黃，脈弦而有力。西醫(yī)診斷：扁平疣；中醫(yī)診斷：扁瘊，辨證：風(fēng)熱毒蘊。治以疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)。處方：麻黃8 g、苦杏仁10 g、生薏苡仁20 g、桃仁10 g、當(dāng)歸10 g、紅花8 g、生地20 g、赤芍12 g、醋香附15 g、川芎10 g、木賊15 g、連翹20 g、板藍根20 g、生牡蠣20 g、浙貝10 g、炙草6 g，14劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。

2018年9月1日二診：面部瘙癢已除，丘疹觸之較前光滑，煩躁、夜寐不寧癥狀均減輕，舌脈象未見明顯改變。續(xù)守方出入：去浙貝，改麻黃6 g、苦杏仁8 g、紅花10 g、赤芍10 g、生牡蠣15 g、加桔梗8 g、白芷8 g，14劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。

2018年9月15日三診：丘疹顏色漸為正常膚色，患者面部整體膚色有變白，觸之皮膚光滑，顏面未見再發(fā)扁平丘疹，舌紅，苔薄，脈弦有力。擬守方再進，去生牡蠣，再予14劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。囑患者：舒情志，規(guī)律作息，常食黃豆芽、黃豆?jié){、薏米稀飯等食物。

按 疣的記載最早見于《靈樞·筋脈》，其曰“手太陽之別，名曰支正……虛則生疣……”[1]，認(rèn)為本病是由于機體氣血不和或腠理疏松，感邪而發(fā)?！堆κ厢t(yī)案》認(rèn)為疣屬肝膽少陽經(jīng)，乃風(fēng)熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致[2]。文獻分析來看，該病辨證關(guān)鍵及病機特點在于風(fēng)、熱、毒、虛、瘀。初期乃外感邪毒，肝經(jīng)郁熱，日久脾虛痰蘊，氣血失和，氣滯血瘀痰凝所致[3-4]。

韓教授認(rèn)為患者正值青年，臟腑嬌嫩，風(fēng)木氣盛，易受風(fēng)熱毒邪侵襲，故治療初期宜疏風(fēng)清熱解毒，著重疏肝鎮(zhèn)肝，軟堅散結(jié)?；颊卟∥辉谄っ∈酚邪肽曛?，久病傷氣血，導(dǎo)致運行不暢而氣滯血瘀；血不養(yǎng)臟，出現(xiàn)肝火內(nèi)動，上犯陽明之官；腠理不密，風(fēng)邪熱毒之邪乘虛內(nèi)侵，搏結(jié)凝聚肌膚?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸叭酥簧?，皆氣血之所循行。氣非血不和，血非氣不運。”病久需添益氣養(yǎng)血之劑，但解毒散結(jié)貫穿治療始終。于是處方加以麻黃、杏仁、連翹、板藍根、浙貝、薏苡仁以疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)；以桃仁、紅花祛瘀活血，輔以生地、川芎、當(dāng)歸、赤芍助桃仁、紅花調(diào)氣活血之力，共奏補中有通，破中有收之良效；情志不舒，加木賊、香附條達肝木；生牡蠣入肝腎經(jīng)，可平肝潛陽、軟堅散結(jié)、以消疣贅。復(fù)診效不更方，添白芷、桔梗2味藥引上達頭面，兼以散結(jié)，病去十之八九，仍繼服湯藥，以祛除余邪改善體質(zhì)。

韓教授結(jié)合古今醫(yī)家對本病的認(rèn)識及臨床上此類患者表現(xiàn)出的病因病機，自擬治疣方——“祛疣三合湯”。此方分別由桃紅四物湯、麻杏苡甘湯、復(fù)方木賊湯[5]三方加減組成。桃紅四物湯為養(yǎng)血、活血、逐瘀之良方，韓教授常選此方解臨床之難；麻杏苡甘湯是《金匱要略》里治療外感風(fēng)濕引起的一身俱痛的良方，韓教授用此方治療衛(wèi)陽失充，腠理疏松，風(fēng)濕之邪乘虛而入之證；復(fù)方木賊湯為臨證經(jīng)驗方，全方清熱解毒，融疏肝行氣、祛風(fēng)化濕、活血散結(jié)諸藥于一爐，與扁瘊病機契合，療效彰顯。

反復(fù)難愈之疾，需考察其體質(zhì)稟賦、飲食居處、生活作息。一項調(diào)查研究指出，扁平疣與患者體質(zhì)類型及職業(yè)相關(guān)，其中職員以氣郁體質(zhì)常見，其次為痰濕、濕熱體質(zhì)[6]。治療中需據(jù)此調(diào)整用藥，常規(guī)治療獲得一定療效后，生活及體質(zhì)調(diào)理也是十分重要的。韓教授常囑患者避免情緒抑郁，常食黃豆芽、黃豆?jié){、苡米稀飯等蛋白質(zhì)豐富的食物。

2 白塞病

患者，男，40歲，2018年12月26日初診。口腔及陰囊潰瘍間歇發(fā)作4月，加重1周。患者4月前無故出現(xiàn)口腔潰瘍數(shù)個，逐漸發(fā)現(xiàn)陰囊亦出現(xiàn)潰瘍伴有腫痛、糜爛，潰瘍約黃豆大小，反復(fù)發(fā)作，癥狀不見改善，伴視物模糊，關(guān)節(jié)輕度腫脹疼痛，肢體困重，口不知味，不欲食，大便滯溏，日1～2次，眠可，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。反復(fù)求診于多家西醫(yī)院，診斷為白塞氏綜合征，經(jīng)西藥反應(yīng)停、羥氯喹、甲潑尼龍等藥物治療未見明顯效果。聽聞韓教授擅治此類疾病，遂來就診，結(jié)合癥狀及舌脈象，中醫(yī)診斷：狐惑病，辨證屬濕熱毒蘊，治以清熱燥濕，補氣健脾。處方：生甘草20 g、清半夏10 g、干姜10 g、黃芩10 g、黃連8 g、黨參12 g、雞內(nèi)金20 g、川牛膝10 g、生黃芪20 g、生麥芽20 g、生薏苡仁20 g、忍冬藤10 g、陳皮10 g、生地黃15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g，7劑，水煎服，日1劑，飯后溫服。

2019年1月5日二診：患者自訴服藥后口腔潰瘍愈合，無新發(fā)，陰部潰瘍面積有所縮小，紅腫糜爛減輕，關(guān)節(jié)腫痛有所改善，眼睛干澀，視物時有云霧狀漂浮物，大便基本成形，納寐可，舌淡紅，苔黃，脈滑。續(xù)用原方，加菊花10 g、忍冬藤20 g、木瓜10 g，14劑，服法同前。

2019年1月20日三診：治療14天后，患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，陰囊潰爛消失，未見再發(fā)，眼部干澀不適等癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)腫痛消失，繼續(xù)服藥2周，口服香菇菌多糖片輔助治療，提高機體免疫力，后隨診2周，未見復(fù)發(fā)。

按 白塞病為風(fēng)濕免疫科常見病，病程長，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可引起多個系統(tǒng)受累。西醫(yī)尚未闡明其發(fā)病機制，治療白塞病以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，盡管能短時間內(nèi)緩解癥狀，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象也讓患者望而卻步。中醫(yī)認(rèn)為本病總由脾虛寒熱錯雜，內(nèi)生濕熱瘀毒而成[7]。韓教授認(rèn)為白塞病病位主要在肝脾，急性發(fā)作期應(yīng)以利濕清熱為主，輔以健脾益氣、養(yǎng)陰生津，以防外邪導(dǎo)致氣陰耗傷；慢性穩(wěn)定期應(yīng)著重扶正，又不忘益氣養(yǎng)陰，清熱利濕祛毒。

本案患者處于發(fā)病急性期，長期肢體困重，不欲食，大便滯溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為典型脾虛濕阻，蘊而化熱之象。韓教授以仲景治療狐惑病之經(jīng)典主方：甘草瀉心湯作為底方，本方辛苦并濟，雖辛散，卻不劫陰，雖苦寒，卻無礙陽，對中焦脾胃之治體現(xiàn)了斡旋中焦，調(diào)治氣機、降濁升清的特點[8]。韓教授強調(diào)急性發(fā)作期時應(yīng)及早加用健脾、益氣、養(yǎng)陰藥物，加快潰瘍的愈合，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。在扶正補益藥物的選擇上，認(rèn)為白塞病是自身免疫疾病，藥物宜有調(diào)節(jié)自身免疫、抑制血管炎的功效，但切忌補益太過，以免滋膩之品助長濕熱之邪，邪戀難去，故喜選用生黃芪、生地黃、白芍、白術(shù)等清補藥物。生黃芪，驅(qū)風(fēng)運毒，擅治癰疽，久敗瘡，排膿止痛……補虛，具有“溫而不燥、補而不滯”之性，實為補虛而不戀邪的圣品[9]；配合生地黃，養(yǎng)陰卻不助熱，配合后天資生之要藥白術(shù)、白芍，蘊含調(diào)肝扶脾之法。關(guān)節(jié)腫痛，加忍冬藤、木瓜，病久成瘀，加一味川牛膝，涼血活血、化瘀通絡(luò)，黃芩、黃連是清熱燥濕、解毒的要藥。需注意，此階段濕熱、瘀毒較甚，用藥時難免會使用苦寒或辛熱之品，因此治療本病的同時不可避免會損傷脾胃，韓教授指出一定要顧護脾胃，臨床常用黨參、黃芪、雞內(nèi)金、生麥芽、生薏苡仁、陳皮健脾和胃扶正。分析現(xiàn)代中醫(yī)名家治療白塞病驗方，主要以甘草瀉心湯和龍膽瀉肝湯兩組方劑應(yīng)用居多，使用頻率最高的16味中藥為甘草、生地黃、當(dāng)歸、茯苓、黃芩、黃柏、黃連、牡丹皮、赤芍、土茯苓、龍膽、黃芪、金銀花、玄參、柴胡、黨參；藥物類型以清熱藥、補虛藥、化瘀藥為主[10]。

3 硬皮病

2018年11月1日二診：額部正中硬化斑塊范圍未有進展趨勢，病情趨于穩(wěn)定，乏力疲倦、肢冷癥狀仍在，改黃芪為40 g，加干姜10 g、積雪草10 g，14劑，服法同前。

2018年11月16日三診：藥后癥減，為進一步鞏固治療，遵循上法，續(xù)進14劑。

患者服用中藥治療至今，現(xiàn)皮膚逐漸軟化，彈性慢慢恢復(fù)，肢冷、乏力、關(guān)節(jié)冷痛等癥狀消失。

按 局限性硬皮病是一種結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)在皮膚和內(nèi)臟組織膠原纖維進行性硬化，后期發(fā)生萎縮，以女性多見。與自身免疫、血管病變以及膠原合成異常有關(guān)[11-12]。相比起西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療方法多樣，療效顯著，不良反應(yīng)低[13]。

韓教授治療硬皮病主要從臟腑、八綱、六淫等病機學(xué)體系進行探討，從臟腑的角度看，與肺、脾、腎關(guān)系密切。肺位上焦，與皮毛相合相聯(lián)，脾位中焦，主四肢肌肉，腎位下焦，主骨充髓。從局限性硬皮病到系統(tǒng)性硬皮病的病變過程來看，一般先起于皮毛，后犯于臟腑，先有上焦之肺損，再有中、下二焦的脾損、腎損，從而形成“皮毛之肺—后天之脾—先天之腎”的損害路徑。從八綱角度看，韓教授結(jié)合北方寒冷之特性，強調(diào)寒邪在疾病發(fā)生中的重要地位，并十分重視虛實的兼雜和變化。本病為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，臟腑陽氣不足、氣血虧虛為本虛，寒凝固澀、皮損頑固不化為標(biāo)實，同時亦可見心陽虛、肺氣虛、腎陽虛等不同的兼伴病機。從六淫角度看，更強調(diào)外感之實寒，《靈樞·癰疽》中云“寒客于經(jīng)脈則血泣，血泣則脈不通”，此為一切中醫(yī)外科發(fā)病的基礎(chǔ)。許多皮膚疾患雖在后期表現(xiàn)為皮膚的紅、腫、熱、痛、癢等一派火熱之象，但究其根源，均因“寒凝血泣”引起，這是皮膚病發(fā)生的核心病機，此點更加印證了硬皮病與實寒之盛的密切性。

本案患者癥狀體征為腰膝酸軟，手足發(fā)涼、怕冷，疲倦困乏，納差，關(guān)節(jié)冷痛，舌淡，苔薄，脈沉細等，相當(dāng)于局限性硬皮病硬腫期。韓教授采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，方中當(dāng)歸、芍藥和血補血；桂枝善治皮痹發(fā)于四肢頭面者，與附子、細辛、通草合而除內(nèi)外之寒濕；浮萍、伸筋草散寒祛風(fēng)，除濕消腫，舒筋活絡(luò)；“善補陽者，必于陰中求陽”，酌加養(yǎng)陰之品助陰化陽，比如麥冬、石斛；寒濕閉阻，失于溫煦鼓舞，導(dǎo)致營血凝滯，絡(luò)脈瘀阻不通。施以活血化瘀之劑，以疏通脈絡(luò)，敷布營氣，然尋常草木，難顯療效，加蟲性走竄之品，搜風(fēng)透骨，剔除絡(luò)中瘀滯，配伍土鱉蟲、蜈蚣、地龍。由于正虛邪犯，邪氣郁阻經(jīng)脈，可致陰血變生痰瘀，與痹邪膠結(jié)，或阻滯臟腑氣機，導(dǎo)致病情進一步加重。所以重用黃芪、陳皮健脾益氣，推血助運；劉寄奴活血化瘀；白芥子消散脈絡(luò)凝結(jié)之痰濁。軟皮熱敷散外用，藥力直通病所，增強溫通之功[14]。諸藥內(nèi)外合用，標(biāo)本同治，共奏補虛、祛瘀、化痰、散寒、除濕之功。

韓教授圍繞硬皮病發(fā)生發(fā)展之病機，認(rèn)為硬皮病無論何期、何證，應(yīng)重將“溫通法”列于治則治法之首位，或溫經(jīng)散寒，或溫補脾腎，或溫藥和之于痰凝，或溫法化之于瘀滯，以其為主干，結(jié)合不同辨證方法、不同疾病時期、不同兼伴癥狀的分支、干支相互結(jié)合，將辨病論治與辨證論治相互統(tǒng)一，在宏觀的整體觀基礎(chǔ)上，把握疾病、體質(zhì)的特殊性，達化硬復(fù)皮之效。

4 討論

本文所舉三則病案，西醫(yī)治療較棘手，韓教授靈活運用傳統(tǒng)中醫(yī)治療，精準(zhǔn)辨證，適當(dāng)配合對病、對癥用藥，運用經(jīng)方、合方的經(jīng)驗特色使其獲得治愈。韓教授面診時常說，不論什么疾病都要牢記其病因病機，全面分析，遵古卻不拘泥于古法，根據(jù)辨證法去選方用藥，這樣治療皮膚疾病確有優(yōu)勢。臨床用之得當(dāng)，定能屢試不爽。辨治皮膚疾病，臨證常需注意以下幾點：

4.1 病位

皮膚病在外表現(xiàn)為皮毛之疾，在內(nèi)合肺脾之臟，與肺脾關(guān)系尤甚。同時，在表者多在衛(wèi)分；入里者多涉及營血分。病位不同，用藥也各有不同。如案一中，疣位于表皮，肺合皮毛，藥用麻黃、杏仁合肺之機宜。案二中，白塞病病位在脾，脾主肌肉，開竅于口，重用生甘草為君，選藥偏重健脾之藥。案三硬皮病乃頑疾，病位在脾腎，用藥多為溫補之品。

4.2 病因與癥狀

皮膚病主要是風(fēng)、濕、熱等六淫、蟲毒之邪浸淫皮膚，七情、飲食、勞倦等影響臟腑功能后間接發(fā)病，出現(xiàn)氣血不和，臟腑失養(yǎng)，而生風(fēng)、生濕、化燥、化火、致虛、致瘀。風(fēng)為百病之長，鼓蕩寒、暑、濕、燥、火等邪夾雜致病，皮膚病更是以風(fēng)邪為主導(dǎo)，風(fēng)性善動，倏起倏滅，變化無常，喜游走，瘙癢、風(fēng)團、脫屑均系風(fēng)邪所致；濕邪從上到下無所不犯，以水皰、皮膚浸漬糜爛、流膿水多見；化燥多見毛發(fā)焦枯，皮膚干燥，大量脫屑，皸裂、陰血虧虛亦可致瘙癢；熱毒、火毒為化膿性皮膚病的主要致病原因，可見皮膚焮赤、疼痛、灼熱、出血、發(fā)斑，也可由血瘀所致，病情較重，易傳化。臨床上往往相兼，治宜抓主癥，分清主次。

4.3 治法與方藥

止癢、祛風(fēng)、清熱、解毒、除濕、活血、化瘀、潤燥、補虛、消食均為皮膚疾病的常用治法。分析韓教授門診治療皮膚疾病驗案發(fā)現(xiàn)，其常用的藥物主要包括：疏風(fēng)散邪類，如荊芥、防風(fēng)、羌活、浮萍、蟬蛻等；清熱解毒類，如金銀花、連翹、板藍根、蒲公英、野菊花、魚腥草、大血藤、敗醬草、石膏、淡竹葉等；清熱燥濕類，如黃芩、黃連、黃柏、苦參等；涼血祛瘀類，如地骨皮、赤芍、丹皮、生地、紫草等；祛風(fēng)除濕類，如威靈仙、烏梢蛇、木瓜、桑枝、蒼術(shù)等；健脾消食類，如山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、谷芽等；活血化瘀類，如川芎、丹參、桃仁、紅花、雞血藤、凌霄花、牛膝、三棱、莪術(shù)、水蛭等；滋陰潤燥類，如麥冬、石斛、桑椹、白芍、熟地等。