黃幸 張根明 高穎 白晶 常靜玲
腦卒中是造成中國壽命年損失的第一位病因[1-2], 其發(fā)病率在中國每年增加 8.7%[3]。西醫(yī)治療雖能改善神經(jīng)缺損癥狀,但對于卒中伴隨的并發(fā)癥、后遺癥、睡眠、語言及情緒等方面無法兼顧治療,中醫(yī)藥治療中風(fēng)病具有不受治療時間窗限制、受益人群廣泛等優(yōu)勢。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇,廣義中風(fēng)病分為類中風(fēng)和中風(fēng),風(fēng)邪為其主要證候要素,中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下,本案例從風(fēng)論治中風(fēng)病療效較為顯著,報道如下。
患者,男,61歲,因“頭暈伴行走不穩(wěn)40余天,言語謇澀35天”來診。現(xiàn)病史:2019年6月14日晨起時患者出現(xiàn)頭暈,平躺數(shù)分鐘后發(fā)現(xiàn)站立、行走不穩(wěn),需人攙扶,查頭顱CT未見出血,頸椎MRI考慮頸椎病,予止暈針等輸液治療頭暈未緩解。6月17日新增右側(cè)面部麻木癥狀,自行處理,諸癥狀未改善。6月19日患者頭暈加重,無法站立,伴右側(cè)口角歪斜,言語不利,無肢體力弱等癥狀,查頭顱MRI示:右側(cè)小腦、腦干梗死,期間出現(xiàn)意識不清入住ICU,治療后頭暈癥狀有改善但仍遺留行走不穩(wěn)。7月26日力求系統(tǒng)診治收入院。中醫(yī)四診信息:得神,面色潮紅,右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺,右側(cè)鼓腮漏氣,伸舌右偏,言語謇澀,語速緩慢,語音低沉,右側(cè)聽力下降,頭暈,改變體位后明顯,數(shù)分鐘后自行緩解,行走不穩(wěn),需拐杖輔助維持平衡,雙下肢乏力,右側(cè)面部麻木,雙下肢輕度水腫,納眠可,大便偏干,小便調(diào)。平素嗜食辛辣油膩,貪涼飲冷,生活作息不規(guī)律。舌象:舌暗紅,苔薄黃。脈象:脈弦細(xì)。既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病史。個人史:吸煙40余年,30支/日;飲酒40余年,每日40度白酒170 mL。家族史:父母均因腦血管病過世。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,言語不利,語速緩慢。雙眼可引出水平眼震,右側(cè)上頜支、下頜支淺感覺減退,右側(cè)鼓腮漏氣,右側(cè)額紋變淺,右側(cè)閉目無力,構(gòu)音障礙,伸舌右偏,右側(cè)粗聽力減退。四肢深淺感覺未見明顯異常,四肢肌力Ⅴ級,四肢肌張力正常。右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),閉目難立征陽性。生理反射:雙側(cè)膝腱、跟腱反射減弱。左側(cè)巴賓斯基征、查多克征陽性。輔助檢查:生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶112.1 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶51.3 U/L,總膽固醇2.80 mmol/L,甘油三酯1.23 mmol/L,高密度脂蛋白0.66 mmol/L。顱腦MRI+DWI:(1)右側(cè)小腦半球多發(fā)急性或亞急性腦梗塞灶可能;(2)雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁缺血、腔隙性梗塞灶;(3)輕度老年性改變(見圖1)。頭顱MRA:(1)右側(cè)大腦前動脈由前交通動脈供血;(2)左側(cè)椎動脈優(yōu)勢供血(見圖2)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查:(1)右側(cè)椎動脈血流速度減慢;(2)基底動脈近端血流速度減慢。顱外血管多系統(tǒng)彩超:(1)雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊;(2)右鎖骨下動脈起始處斑塊。6分鐘步行試驗(yàn),步行距離:255 m,試驗(yàn)中行走特點(diǎn):走路偏斜;步基增寬;轉(zhuǎn)彎困難;轉(zhuǎn)彎時步幅減小。西醫(yī)診斷:腦梗死恢復(fù)期(椎基底動脈系統(tǒng))。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病。辨證:風(fēng)痰瘀阻絡(luò)證。中醫(yī)以中藥、針刺、康復(fù)及中醫(yī)水罐、穴位貼敷等特色療法治療。治法:化痰活血通絡(luò)。處方:清半夏10 g、炒白術(shù)10 g、天麻10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸20 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、丹參30 g、膽南星6 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、遠(yuǎn)志10 g、瓜蔞30 g,3劑,水沖服,早晚分服。
上方服后3天,患者行走不穩(wěn)較前稍有好轉(zhuǎn),大便調(diào),但因情緒波動,頭暈發(fā)作明顯,頭重,面色潮紅。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。中藥以平肝息風(fēng),清熱活血為治法,增強(qiáng)息風(fēng)潛陽之功效。處方:天麻10 g、鉤藤20 g、石決明15 g、黃芩10 g、炒梔子6 g、川牛膝20 g、生地黃20 g、茯神15 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、丹參10 g,7劑,水沖服,早晚分服。
服藥1周后患者行走不穩(wěn)較前有好轉(zhuǎn),可獨(dú)自行走50米,平衡功能較前明顯好轉(zhuǎn),頭暈改善,舌暗紅,苔薄微黃,脈沉細(xì)弦。以息風(fēng)化痰,活血通絡(luò)為治法,處方:清半夏10 g、炒白術(shù)10 g、天麻10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸20 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、地龍10 g、炒蒺藜9 g、鉤藤10 g、川牛膝15 g、生杜仲10 g、生地黃10 g,7劑,水沖服,早晚分服。
注:A:彌散像;B:T2像。
圖2 患者入院后頭顱不同方位MRA檢測結(jié)果
回顧患者發(fā)病經(jīng)過,癥狀從頭暈伴行走不穩(wěn),至新增右側(cè)口角歪斜、言語不利且有意識不清,來診以行走不穩(wěn)伴頭暈為主癥,病程演變經(jīng)歷了類中風(fēng)—中風(fēng)中臟腑—類中風(fēng)的過程?;颊呃夏昴行裕l(fā)作頭暈,以行走不穩(wěn)為主要表現(xiàn),言語不利,不伴有意識障礙,影像提示右側(cè)小腦有梗塞,符合中風(fēng)病—類中風(fēng)的范疇。平素口味偏辣,素日貪涼,常年飲酒,肝主升主動,喜條達(dá),《素問·至真要大論篇》言:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”患者情志失調(diào),肝木素旺,肝氣失于條達(dá),肝陽上亢,陰不制陽而化風(fēng),風(fēng)性善行而數(shù)變,風(fēng)性主動,清竅受阻,風(fēng)邪閉阻脈絡(luò),故頭暈伴行走不穩(wěn),若痰濕困脾,久則脾虛,運(yùn)化失司,氣為血之帥,血隨氣逆或氣虛血行不暢,則瘀阻脈絡(luò),亦出現(xiàn)行走不利。脾主運(yùn)化,喜燥惡濕,因患者飲食不節(jié),痰濕內(nèi)生;肝風(fēng)攜中焦痰濕而上,阻于舌竅,故言語謇澀。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑,病位在腦,與脾、肝相關(guān),病性屬本虛標(biāo)實(shí)??v觀基本病理因素為風(fēng),兼痰瘀互阻,證型從風(fēng)痰阻絡(luò)到風(fēng)陽上擾證,整個過程兼有氣虛血瘀之征象;故治法強(qiáng)調(diào)息風(fēng)、活血化瘀?;颊唠m處恢復(fù)期,以標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?,表現(xiàn)為風(fēng)痰瘀阻絡(luò),予化痰通絡(luò)息風(fēng)活血為法。
本病例的特色在于對于中醫(yī)診斷及證型的思路。中醫(yī)自古代對中風(fēng)的描述諸多,《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝; 邪入于腑,即不識人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎”,指出中風(fēng)病中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)。王永炎院士將不以傳統(tǒng)中風(fēng)病的五大癥狀為表現(xiàn),以頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、目歧視、精神障礙等為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病歸類為類中風(fēng)[4]?,F(xiàn)學(xué)術(shù)界將真中風(fēng)及類中風(fēng)統(tǒng)一病名為“中風(fēng)病”,類中風(fēng)是中風(fēng)病的二級診斷[5]。證候要素是證候的基本構(gòu)成單位,是辨證的基本要素和關(guān)鍵,證名由證素相互組合而成[6]。因此, 中風(fēng)病辨別證候要素及組合特征指導(dǎo)對臨床用藥具有重要意義。
范吉平教授:
本病例有關(guān)西醫(yī)的認(rèn)識及癥狀比較清晰,中醫(yī)診斷和中醫(yī)認(rèn)識是核心。對于真中風(fēng)和類中風(fēng)的鑒別要點(diǎn),古今醫(yī)家們提出不同觀點(diǎn)。清代程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·類中風(fēng)》中言“凡真中之證,必連經(jīng)絡(luò),多見歪斜偏廢之候,與類中之專氣致病者,自是不同”,提出肢體偏廢為鑒別真中風(fēng)與類中風(fēng)的要點(diǎn)。實(shí)際上王永炎院士繼承了程國彭的觀點(diǎn),將不具備肢體癥狀的椎基底動脈系統(tǒng)的腦血管病稱作類中風(fēng)。元代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》提出“因于風(fēng)者,真中風(fēng)也,因于火、因于氣、因于濕者,類中風(fēng)而非中風(fēng)”,首次從病因角度提出真中風(fēng)與類中風(fēng)的區(qū)別。類中風(fēng)包括六個病名:風(fēng)痱、風(fēng)癔(懿)、風(fēng)痹、風(fēng)眩、風(fēng)呆、風(fēng)癇?!肚Ы鹨健匪浴八闹皇铡薄把哉Z不利”“志無大亂”之風(fēng)痱的病人,定為類中風(fēng)痱。此病例有頭暈、行走不穩(wěn)表現(xiàn),中醫(yī)診斷類中風(fēng)痱更合適;臨床中類中風(fēng)病人若是只有頭暈,不伴有行走不穩(wěn),則應(yīng)診斷類中風(fēng)眩。其中風(fēng)眩為本虛標(biāo)實(shí),以平肝息風(fēng)、活血祛痰為主;風(fēng)痱主病在肝腎,涉及心脾,治宜息風(fēng)開竅、祛痰通絡(luò)、補(bǔ)益脾腎或肝腎[7]。
林安基教授:
本病例有兩點(diǎn)值得思考,第一點(diǎn),通過患者病情演變的過程,中醫(yī)如何在臨床中判定無傳統(tǒng)中風(fēng)五大主癥的卒中患者? 報道中提到的類中風(fēng)在臨床診斷中是一種很好的判定手段,從而更早識別卒中,防止遺漏和延誤,以更好指導(dǎo)臨床診療;第二點(diǎn),有關(guān)卒中患者證型的變化,中風(fēng)和類中風(fēng)均由風(fēng)邪而動;風(fēng)邪善行而說變,風(fēng)性主動,固有頭暈、行走不穩(wěn)等征象,風(fēng)為百病之長,《臨證指南醫(yī)案》言:“蓋六氣之中,唯風(fēng)能全兼五氣?!憋L(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是常見證候要素;此患者兼夾有痰、瘀等征象;治法謹(jǐn)守病機(jī),針對患者的疾病情況,予息風(fēng)化痰、祛瘀通絡(luò)。中風(fēng)病病機(jī)轉(zhuǎn)化迅速,需注意證候動態(tài)時空性特征,根據(jù)病情進(jìn)展的不同時點(diǎn),辨別出相應(yīng)證候要素及其組合特征,指導(dǎo)臨床遣方用藥。
中風(fēng)病基本病機(jī)為氣血逆亂直沖犯腦,腦脈痹阻或血溢腦脈之外。風(fēng)邪為其主要證候要素,風(fēng)邪致病起病急驟或病情數(shù)變,動搖不定,表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、行走不穩(wěn)等特征。中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下,從風(fēng)論治中風(fēng)病療效較為顯著。通過對本文典型病例的剖析,醫(yī)者基于傳統(tǒng)思維,深入認(rèn)識中風(fēng)病類中風(fēng)的不同之處,為中醫(yī)臨床盡早識別中風(fēng)有更好的認(rèn)識。對卒中的辨證需注重證候時空動態(tài)性的特點(diǎn),為辨證施治提供了用藥指導(dǎo),為中醫(yī)藥防治卒中提供新的思路。