黃幸 張根明 高穎 白晶 常靜玲

腦卒中是造成中國壽命年損失的第一位病因[1-2], 其發(fā)病率在中國每年增加 8.7%[3]。西醫(yī)治療雖能改善神經(jīng)缺損癥狀，但對于卒中伴隨的并發(fā)癥、后遺癥、睡眠、語言及情緒等方面無法兼顧治療，中醫(yī)藥治療中風(fēng)病具有不受治療時間窗限制、受益人群廣泛等優(yōu)勢。本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，廣義中風(fēng)病分為類中風(fēng)和中風(fēng)，風(fēng)邪為其主要證候要素，中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，本案例從風(fēng)論治中風(fēng)病療效較為顯著，報道如下。

1 病例介紹

患者，男，61歲，因“頭暈伴行走不穩(wěn)40余天，言語謇澀35天”來診。現(xiàn)病史：2019年6月14日晨起時患者出現(xiàn)頭暈，平躺數(shù)分鐘后發(fā)現(xiàn)站立、行走不穩(wěn)，需人攙扶，查頭顱CT未見出血，頸椎MRI考慮頸椎病，予止暈針等輸液治療頭暈未緩解。6月17日新增右側(cè)面部麻木癥狀，自行處理，諸癥狀未改善。6月19日患者頭暈加重，無法站立，伴右側(cè)口角歪斜，言語不利，無肢體力弱等癥狀，查頭顱MRI示：右側(cè)小腦、腦干梗死，期間出現(xiàn)意識不清入住ICU，治療后頭暈癥狀有改善但仍遺留行走不穩(wěn)。7月26日力求系統(tǒng)診治收入院。中醫(yī)四診信息：得神，面色潮紅，右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，右側(cè)鼓腮漏氣，伸舌右偏，言語謇澀，語速緩慢，語音低沉，右側(cè)聽力下降，頭暈，改變體位后明顯，數(shù)分鐘后自行緩解，行走不穩(wěn)，需拐杖輔助維持平衡，雙下肢乏力，右側(cè)面部麻木，雙下肢輕度水腫，納眠可，大便偏干，小便調(diào)。平素嗜食辛辣油膩，貪涼飲冷，生活作息不規(guī)律。舌象：舌暗紅，苔薄黃。脈象：脈弦細(xì)。既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病史。個人史：吸煙40余年，30支/日；飲酒40余年，每日40度白酒170 mL。家族史：父母均因腦血管病過世。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語不利，語速緩慢。雙眼可引出水平眼震，右側(cè)上頜支、下頜支淺感覺減退，右側(cè)鼓腮漏氣，右側(cè)額紋變淺，右側(cè)閉目無力，構(gòu)音障礙，伸舌右偏，右側(cè)粗聽力減退。四肢深淺感覺未見明顯異常，四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性。生理反射：雙側(cè)膝腱、跟腱反射減弱。左側(cè)巴賓斯基征、查多克征陽性。輔助檢查：生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶112.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51.3 U/L，總膽固醇2.80 mmol/L，甘油三酯1.23 mmol/L，高密度脂蛋白0.66 mmol/L。顱腦MRI+DWI：(1)右側(cè)小腦半球多發(fā)急性或亞急性腦梗塞灶可能；(2)雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁缺血、腔隙性梗塞灶；(3)輕度老年性改變(見圖1)。頭顱MRA：(1)右側(cè)大腦前動脈由前交通動脈供血；(2)左側(cè)椎動脈優(yōu)勢供血(見圖2)。經(jīng)顱多普勒超聲檢查：(1)右側(cè)椎動脈血流速度減慢；(2)基底動脈近端血流速度減慢。顱外血管多系統(tǒng)彩超：(1)雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊；(2)右鎖骨下動脈起始處斑塊。6分鐘步行試驗(yàn)，步行距離：255 m，試驗(yàn)中行走特點(diǎn)：走路偏斜；步基增寬；轉(zhuǎn)彎困難；轉(zhuǎn)彎時步幅減小。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期(椎基底動脈系統(tǒng))。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病。辨證：風(fēng)痰瘀阻絡(luò)證。中醫(yī)以中藥、針刺、康復(fù)及中醫(yī)水罐、穴位貼敷等特色療法治療。治法：化痰活血通絡(luò)。處方：清半夏10 g、炒白術(shù)10 g、天麻10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸20 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、丹參30 g、膽南星6 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、遠(yuǎn)志10 g、瓜蔞30 g，3劑，水沖服，早晚分服。

上方服后3天，患者行走不穩(wěn)較前稍有好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，但因情緒波動，頭暈發(fā)作明顯，頭重，面色潮紅。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。中藥以平肝息風(fēng)，清熱活血為治法，增強(qiáng)息風(fēng)潛陽之功效。處方：天麻10 g、鉤藤20 g、石決明15 g、黃芩10 g、炒梔子6 g、川牛膝20 g、生地黃20 g、茯神15 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、丹參10 g，7劑，水沖服，早晚分服。

服藥1周后患者行走不穩(wěn)較前有好轉(zhuǎn)，可獨(dú)自行走50米，平衡功能較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈改善，舌暗紅，苔薄微黃，脈沉細(xì)弦。以息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)為治法，處方：清半夏10 g、炒白術(shù)10 g、天麻10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸20 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、地龍10 g、炒蒺藜9 g、鉤藤10 g、川牛膝15 g、生杜仲10 g、生地黃10 g，7劑，水沖服，早晚分服。

注：A：彌散像；B：T2像。

圖2 患者入院后頭顱不同方位MRA檢測結(jié)果

2 作者評析

回顧患者發(fā)病經(jīng)過，癥狀從頭暈伴行走不穩(wěn)，至新增右側(cè)口角歪斜、言語不利且有意識不清，來診以行走不穩(wěn)伴頭暈為主癥，病程演變經(jīng)歷了類中風(fēng)—中風(fēng)中臟腑—類中風(fēng)的過程?；颊呃夏昴行裕l(fā)作頭暈，以行走不穩(wěn)為主要表現(xiàn)，言語不利，不伴有意識障礙，影像提示右側(cè)小腦有梗塞，符合中風(fēng)病—類中風(fēng)的范疇。平素口味偏辣，素日貪涼，常年飲酒，肝主升主動，喜條達(dá)，《素問·至真要大論篇》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”患者情志失調(diào)，肝木素旺，肝氣失于條達(dá)，肝陽上亢，陰不制陽而化風(fēng)，風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)性主動，清竅受阻，風(fēng)邪閉阻脈絡(luò)，故頭暈伴行走不穩(wěn)，若痰濕困脾，久則脾虛，運(yùn)化失司，氣為血之帥，血隨氣逆或氣虛血行不暢，則瘀阻脈絡(luò)，亦出現(xiàn)行走不利。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，因患者飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生；肝風(fēng)攜中焦痰濕而上，阻于舌竅，故言語謇澀。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑，病位在腦，與脾、肝相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)?？v觀基本病理因素為風(fēng)，兼痰瘀互阻，證型從風(fēng)痰阻絡(luò)到風(fēng)陽上擾證，整個過程兼有氣虛血瘀之征象；故治法強(qiáng)調(diào)息風(fēng)、活血化瘀?；颊唠m處恢復(fù)期，以標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?，表現(xiàn)為風(fēng)痰瘀阻絡(luò)，予化痰通絡(luò)息風(fēng)活血為法。

本病例的特色在于對于中醫(yī)診斷及證型的思路。中醫(yī)自古代對中風(fēng)的描述諸多，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝； 邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”，指出中風(fēng)病中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的特點(diǎn)。王永炎院士將不以傳統(tǒng)中風(fēng)病的五大癥狀為表現(xiàn)，以頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、目歧視、精神障礙等為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病歸類為類中風(fēng)[4]?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界將真中風(fēng)及類中風(fēng)統(tǒng)一病名為“中風(fēng)病”，類中風(fēng)是中風(fēng)病的二級診斷[5]。證候要素是證候的基本構(gòu)成單位，是辨證的基本要素和關(guān)鍵，證名由證素相互組合而成[6]。因此, 中風(fēng)病辨別證候要素及組合特征指導(dǎo)對臨床用藥具有重要意義。

3 專家點(diǎn)評

范吉平教授：

本病例有關(guān)西醫(yī)的認(rèn)識及癥狀比較清晰，中醫(yī)診斷和中醫(yī)認(rèn)識是核心。對于真中風(fēng)和類中風(fēng)的鑒別要點(diǎn)，古今醫(yī)家們提出不同觀點(diǎn)。清代程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·類中風(fēng)》中言“凡真中之證，必連經(jīng)絡(luò)，多見歪斜偏廢之候，與類中之專氣致病者，自是不同”，提出肢體偏廢為鑒別真中風(fēng)與類中風(fēng)的要點(diǎn)。實(shí)際上王永炎院士繼承了程國彭的觀點(diǎn)，將不具備肢體癥狀的椎基底動脈系統(tǒng)的腦血管病稱作類中風(fēng)。元代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》提出“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也，因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)”，首次從病因角度提出真中風(fēng)與類中風(fēng)的區(qū)別。類中風(fēng)包括六個病名：風(fēng)痱、風(fēng)癔(懿)、風(fēng)痹、風(fēng)眩、風(fēng)呆、風(fēng)癇?！肚Ы鹨健匪浴八闹皇铡薄把哉Z不利”“志無大亂”之風(fēng)痱的病人，定為類中風(fēng)痱。此病例有頭暈、行走不穩(wěn)表現(xiàn)，中醫(yī)診斷類中風(fēng)痱更合適；臨床中類中風(fēng)病人若是只有頭暈，不伴有行走不穩(wěn)，則應(yīng)診斷類中風(fēng)眩。其中風(fēng)眩為本虛標(biāo)實(shí)，以平肝息風(fēng)、活血祛痰為主；風(fēng)痱主病在肝腎，涉及心脾，治宜息風(fēng)開竅、祛痰通絡(luò)、補(bǔ)益脾腎或肝腎[7]。

林安基教授：

本病例有兩點(diǎn)值得思考，第一點(diǎn)，通過患者病情演變的過程，中醫(yī)如何在臨床中判定無傳統(tǒng)中風(fēng)五大主癥的卒中患者? 報道中提到的類中風(fēng)在臨床診斷中是一種很好的判定手段，從而更早識別卒中，防止遺漏和延誤，以更好指導(dǎo)臨床診療；第二點(diǎn)，有關(guān)卒中患者證型的變化，中風(fēng)和類中風(fēng)均由風(fēng)邪而動；風(fēng)邪善行而說變，風(fēng)性主動，固有頭暈、行走不穩(wěn)等征象，風(fēng)為百病之長，《臨證指南醫(yī)案》言：“蓋六氣之中，唯風(fēng)能全兼五氣?！憋L(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是常見證候要素；此患者兼夾有痰、瘀等征象；治法謹(jǐn)守病機(jī)，針對患者的疾病情況，予息風(fēng)化痰、祛瘀通絡(luò)。中風(fēng)病病機(jī)轉(zhuǎn)化迅速，需注意證候動態(tài)時空性特征，根據(jù)病情進(jìn)展的不同時點(diǎn)，辨別出相應(yīng)證候要素及其組合特征，指導(dǎo)臨床遣方用藥。

4 小結(jié)

中風(fēng)病基本病機(jī)為氣血逆亂直沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外。風(fēng)邪為其主要證候要素，風(fēng)邪致病起病急驟或病情數(shù)變，動搖不定，表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、行走不穩(wěn)等特征。中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，從風(fēng)論治中風(fēng)病療效較為顯著。通過對本文典型病例的剖析，醫(yī)者基于傳統(tǒng)思維，深入認(rèn)識中風(fēng)病類中風(fēng)的不同之處，為中醫(yī)臨床盡早識別中風(fēng)有更好的認(rèn)識。對卒中的辨證需注重證候時空動態(tài)性的特點(diǎn)，為辨證施治提供了用藥指導(dǎo)，為中醫(yī)藥防治卒中提供新的思路。