胡華芳

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

眼鏡蛇為我國十大毒蛇之一，主要分布在長江以南地區(qū)[1]。眼鏡蛇咬傷占蛇傷發(fā)病率的16.68%，病死率為16%[2]。眼鏡蛇蛇毒含有多種對(duì)組織及血管造成損害的物質(zhì)，如磷脂酶A使機(jī)體釋放組織胺、5羥色胺及緩動(dòng)素，可引起組織水腫炎癥反應(yīng)及劇烈疼痛，細(xì)胞毒素和蛋白水解酶可破壞血管壁，引起出血和組織損傷形成潰瘍，甚至發(fā)生大片深部組織壞死[3]。眼鏡蛇咬傷導(dǎo)致局部皮膚組織壞死的治療和護(hù)理一直是臨床的棘手問題[4]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是1992年德國ULM大學(xué)Fleischmann首創(chuàng)發(fā)明的[5]。90年代由裘華德教授引入我國，并改良了該技術(shù)。后來這技術(shù)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、感染、燒傷等嚴(yán)重軟組織損傷的治療，均取得良好效果。本文就我科近年來開展了VSD技術(shù)在眼鏡蛇咬傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用和護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2017年3月至2019年9月我科收治的92例眼鏡蛇咬傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合眼鏡蛇咬傷標(biāo)準(zhǔn)，以患者就診時(shí)攜帶的毒蛇、現(xiàn)場拍到蛇的相片或由患者辨認(rèn)圖譜，并結(jié)合臨床表現(xiàn)予以確診。排除其他毒蛇咬傷及合并器官功能障礙衰竭者；排除既往有心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)、凝血功能嚴(yán)重障礙的患者。將92例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組46例，男 29例，女17例，平均（42.5±7.6）歲，使用傳統(tǒng)治療方法；觀察組46例，男30例，女16例，平均（43.2±8.4）歲，使用VSD術(shù)。比較兩組的創(chuàng)面腫脹消退時(shí)間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)、疼痛程度。

1.2 治療方法

對(duì)照組：予傷口切開擴(kuò)創(chuàng)排毒，糜蛋白酶局部封閉；盡早使用抗蛇毒血清；使用抗生素、糖皮質(zhì)激素；預(yù)防使用破傷風(fēng)抗毒素；季德勝蛇藥片口服及外敷，對(duì)創(chuàng)面每天進(jìn)行換藥清創(chuàng)。

觀察組：采用相同的常規(guī)治療后，立即徹底清除患肢壞死的皮膚和開放所有死腔，清洗創(chuàng)面周圍皮膚。根據(jù)傷口面積的大小和形狀裁剪VSD敷料，使引流管的端孔及側(cè)孔全部包裹在敷料內(nèi)，創(chuàng)面與敷料充分接觸，然后把裁剪好的敷料進(jìn)行縫合固定，擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，最后用醫(yī)用生物透性薄膜封閉創(chuàng)面及敷料。出路引流管連接中心負(fù)壓吸引裝置和引流瓶，調(diào)節(jié)負(fù)壓維持在0.04～0.06 MPa。入路引流管連接輸液器用生理鹽水或加入抗生素沖洗創(chuàng)面。常規(guī)持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d后，檢查創(chuàng)面恢復(fù)情況，如果肉芽組織新鮮，生長好則停止負(fù)壓引流；否則重新更換VSD敷料繼續(xù)引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者肢體腫脹消退時(shí)間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)、疼痛程度對(duì)比，觀察組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者效果對(duì)比（±s）

表1 兩組患者效果對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 腫脹消退時(shí)間（d） 換藥次數(shù) 住院天數(shù)（d）疼痛程度（分）觀察組 46 4.8±1.2 3.4±1.5 15.2±1.7 5.3±1.4對(duì)照組 46 8.6±2.3 7.2±1.8 21.5±2.4 7.6±1.9

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

多數(shù)患者擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)，心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生焦慮心理。因此，我們要耐心的向患者和家屬講解VSD引流術(shù)的目的、方式、優(yōu)點(diǎn)及重要性，并介紹治療成功的病例，樹立患者的信心，積極配合治療。

3.1.2 準(zhǔn)備負(fù)壓裝置

我科使用中心負(fù)壓吸引裝置，電動(dòng)吸痰器不能長時(shí)間連續(xù)使用，以免發(fā)生火災(zāi)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 VSD引流管的觀察與護(hù)理

確保有效的負(fù)壓是決定引流成敗的關(guān)鍵，所以維持恒定的負(fù)壓是VSD引流管護(hù)理的重要內(nèi)容。（1）保持引流管通暢，責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)定期觀察并記錄引流管是否有效負(fù)壓及通暢。首先，要保證壓力合適，調(diào)節(jié)負(fù)壓維持在0.04～0.06 MPa；其次，要檢查各管道是否通暢、接口處緊密連接，妥善固定引流管，防止扭曲、折疊和堵塞。如出現(xiàn)引流不暢、堵管，可在無菌操作下松開VSD連接管，用50 mL注射器從VSD敷料端引流管先行抽吸，再用生理鹽水沖洗，必要時(shí)更換管道。（2）負(fù)壓效果觀察，透膜下PVA如果癟陷表示管型存在，引流有效；VSD敷料如果鼓起、不見管型，說明負(fù)壓失效；其原因主要是引流管堵塞或負(fù)壓源異常。比如引流管被患者壓迫、折疊；負(fù)壓表損壞；引流管接頭處連接不緊密等，找到原因并做相應(yīng)的處理。在VSD敷料外和壓力管道上貼上標(biāo)識(shí)貼，方便護(hù)士查看，方便交接班[6]。（3）觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，如果發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)引出大量新鮮血液，應(yīng)立即關(guān)負(fù)壓，并馬上通知醫(yī)生。查看創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并做相應(yīng)的處理。每天夜班統(tǒng)計(jì)并匯報(bào)24 h引流量。（4）負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面60～100 cm，有利于引流，且應(yīng)放于安全位置防止踢倒。（5）更換引流瓶，常規(guī)每天夜班更換1次，避免沖洗液滯留在創(chuàng)面及敷料VSD中，引起半透膜壓力突然升高，粘貼處掀開或破裂，致引流失敗[7]。在更換引流瓶時(shí)一定要用止血鉗先夾閉引流管，以免負(fù)壓失效。應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，且在引流瓶內(nèi)預(yù)先放置100 mL的生理鹽水并做好標(biāo)識(shí)，防止引流液黏附在引流瓶的內(nèi)壁難以清洗。使用過的引流瓶可用1000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干、密封備用。（6）每天觀察腫脹消退情況，測量并記錄患肢的周徑，并與健側(cè)肢體對(duì)比，第1次測量者用油性筆劃好線，以免每次測量的點(diǎn)不同造成誤差。（7）在患者床旁備好2把止血鉗和1包紗布，以便當(dāng)脫管等意外發(fā)生時(shí)應(yīng)急處理所需。

3.2.2 疼痛護(hù)理

應(yīng)了解患者疼痛的性質(zhì)、程度及其影響因素，正確評(píng)估疼痛水平，可采用放松療法以分散其注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，保證充足睡眠。

3.2.3 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄及創(chuàng)面肉芽組織的生長，防止便秘的發(fā)生。

3.2.4 功能鍛煉

觀察患肢肢端末梢的血液循環(huán)，予患肢處于功能位，應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)練習(xí)及肌肉等張收縮運(yùn)動(dòng)等。

3.2.5 皮膚護(hù)理

定期協(xié)助患者翻身、拍背，墊水墊、用枕頭等將骨突處懸空，防止產(chǎn)生壓瘡。

3.2.6 健康宣教

告知患者及家屬翻身時(shí)不能牽扯、壓迫、折疊引流管，避免按壓VSD敷料，否則，吸附的液體會(huì)被擠壓到周圍皮膚上，導(dǎo)致半透膜粘貼不牢。

4 討論

眼鏡蛇蛇毒是混合毒素，既有神經(jīng)毒又有血液毒，血液毒素可引起局部皮膚軟組織腫脹壞死。以往的治療主要是定期清創(chuàng)換藥，患者住院時(shí)間長、費(fèi)用高，肢體致殘率較高；而負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）通過多孔、富有彈性、無刺激性敷料聯(lián)合生物性半透膜等將創(chuàng)面密封覆蓋，并通過負(fù)壓全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收；半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，減少感染和換藥次數(shù)；可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，為后期清創(chuàng)縫合創(chuàng)造了良好條件。治療時(shí)間明顯縮短，減少患者換藥時(shí)痛苦，減輕工作量，并能有效地避免交叉感染[8-9]。充分說明VSD技術(shù)適用于眼鏡蛇咬傷創(chuàng)面修復(fù)，值得臨床推廣及應(yīng)用。