鄭學裕

（海南省定安縣人民醫(yī)院，海南 定安）

0 引言

原發(fā)性腎病綜合征是由多種腎小球疾病引起的常見臨床癥候群。隨著我國社會的不斷發(fā)展，各種各樣的因素導致我國微小病變腎病和系膜增生性腎小球腎炎等原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病率越來越高。多普勒超聲診斷技術(shù)應用于原發(fā)性腎病綜合征診斷具有無創(chuàng)和確診率高的特點，可有效診斷出水腫對腎間質(zhì)、腎皮質(zhì)、局部病灶的影響，進而依靠準確的診斷結(jié)果減小原發(fā)性腎病綜合征對患者的影響，作為一種無創(chuàng)性的輔助檢測手段為制定治療方案和預后發(fā)揮了重要作用，臨床診斷價值較高[1]。本次研究探討50例原發(fā)性腎病綜合征患者腎血流動力學多普勒超聲變化的特征，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料

本研究選取2015年1月至2017年1月我院收治經(jīng)臨床、腎穿病理證實的50例原發(fā)性腎病綜合征患者。排除繼發(fā)性腎小球病變，包括狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等全身系統(tǒng)疾病引起的腎病綜合征并發(fā)癥。選取同期到我院進行體檢的同年齡區(qū)間健康人群26例，作為對照組。將50例腎病綜合征患者按照有無接受治療分為兩組。其中剛?cè)朐何唇邮苤委煹?3例患者作為未治療組，已經(jīng)接受治療且癥狀明顯改善未痊愈的27例患者作為已治療組。其中未接治療組23例患者包括男14例，女9例，年齡19.1～58.9歲，平均（41.1±4.28）歲，已接受治療組27例患者男16例，女11例，年齡18.9～58.8歲，平均（41.2±4.23），經(jīng)治療后血漿白蛋白未完全恢復至正常水平。對照組健康人群26例，男性15例，女11例，三組患者年齡、性別組成等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采用多功能多普勒超聲診斷儀對76例受試者進行超聲檢查，觀察腎臟血管各級血管床血流分布情況，76例患者均嚴格檢測流程取側(cè)臥位屏氣后完成檢查，對腎間質(zhì)血流灌注情況和ROI定量分析腎間質(zhì)血流灌注的各項指數(shù)進行測定，利用定量分析軟件選取ROI以此獲得TIL曲線，測得腎段動脈血流的收縮期最大流速、阻力指數(shù)、葉間動脈和小葉間動脈流速收縮期峰值流速、血管指數(shù)、血流速度、達峰時間、阻力指數(shù)、血流血管指數(shù)、平均速度以及舒張期末速度。比較對照組26例健康者與其余兩組患者的具體差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，對23例未治療組患者、26例健康者以及已治療組27例患者的血流動力學指標進行詳細比對，計量資料比較采用t檢驗，以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組腎段動脈血流的收縮期最大流速、搏動指數(shù)進行對比

未治療組、已治療組50例患者與對照組26例健康者腎段動脈血流的收縮期最大流速、搏動指數(shù)差異顯著，t1為已治療組與對照組比較，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。未治療組23例患者與已治療組27例患者腎段動脈血流的收縮期最大流速（Vs）、搏動指數(shù)（PI）差異顯著，t2為已治療組與未治療組比較，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體指標如表1所示。

表1 腎段動脈血流的收縮期最大流速、搏動指數(shù)統(tǒng)計對比（±s）

表1 腎段動脈血流的收縮期最大流速、搏動指數(shù)統(tǒng)計對比（±s）

組別 未治療組（n=23）已治療組（n=27）對照組（n=26） t1 P1 t2 P2 Vs 54.5±13.4 46.2±12.4 40.7±7.1 2.0130.0442.2880.026 PI 1.36±±0.311.32±0.25 1.06±0.12*7.5580.0002.0380.041注：與未治療組相比，*P＜0.05。

圖1 對照組1例健康者腎臟彩色血流分布圖（可明顯見血流信號豐富；色彩明亮）

圖2 未治療組1例患者腎臟彩色血流分布圖（可明顯見血流信號不豐富；色彩暗淡）

2.2 三組葉間動脈和小葉間動脈流速收縮期峰值流速、腎段動脈舒張期末速度進行對比

未治療組、已治療組50例患者與對照組26例健康者葉間動脈和小葉間動脈流速收縮期峰值流速（PSV）、腎段動脈血流的舒張期末速度（Vd）無明顯差異，t1為已治療組與對照組比較，對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。未治療組23例患者與已治療組27例患者葉間動脈和小葉間動脈流速收縮期峰值流速、腎段動脈血流的舒張期末速度差異不顯著，t2為已治療組與未治療組計較，對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體如表2所示。

表2 三組之間PSV、Vd對比（±s）

表2 三組之間PSV、Vd對比（±s）

組別 未治療組（n=23）已治療組（n=27）對照組（n=26） t1 P1 t2 P2 Vd 17.1±6.8 14.2±4.6 14.8±3.2 0.5490.5851.7340.082 PSV 19.76±±6.52 19.73±6.49 19.67±6.080.0340.9720.0410.978

2.3 三組腎段動脈的平均速度、阻力指數(shù)進行對比

未治療組、已治療組、對照組健康者三組腎段動脈阻力指數(shù)（RI）有明顯差異，t1為已治療組與對照組比較，t2為已治療組與未治療組比較，以上對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。未治療組23例患者、已治療組27例患者、健康組三組平均速度（Vm）差異不顯著，對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組之間平均速度、阻力指數(shù)對比（±s）

表3 三組之間平均速度、阻力指數(shù)對比（±s）

組別 未治療組（n=23）已治療組（n=27）對照組（n=26） t1 P1 t2 P2 RI 1.53±0.24 1.34±0.351.08±0.12*3.5890.0002.1980.328 Vm 22.7±±4.2 23.2±9.4 22.8±4.2 0.0450.9820.0440.951注：與未治療組相比，*P＜0.05。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征的主要特征就是排出大量蛋白尿使患者患低蛋白血癥，由于低蛋白血癥血容量降低影響腎臟灌注壓力，腎小管由于大量蛋白尿的排出造成堵塞、炎癥、萎縮造成一定程度上間質(zhì)的損傷。且由于原發(fā)性腎病綜合征導致了低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降導致水電解質(zhì)紊亂，滲透壓的降低加之水電解質(zhì)的紊亂導致組織間隙出現(xiàn)電解質(zhì)因子、水，組織間液增加、灌注壓力受影響等會誘導組織水腫的發(fā)生，加之組織間液聯(lián)合分泌增高的繼發(fā)性醛固酮等物質(zhì)共同導致水腫加重。肖艷、李秀蘭、鄒麗[2]針對其可引起腎臟血液灌注壓力的特點進行研究，表明水腫會導致血液灌注壓力、血管厚度等發(fā)生變化，采用多普勒超聲技術(shù)可對腎三級血管腎段動脈的血流動力學進行準確診斷，可有效反映腎臟血液灌注壓力以及鑒定出水腫對腎間質(zhì)、腎皮質(zhì)、局部病灶的影響，達到無漏診、誤診的程度，利用其無創(chuàng)性的輔助檢測手段為制定治療方案和預后發(fā)揮了重要作用，臨床診斷價值較高。近些年隨著超聲學技術(shù)的發(fā)展也有學者在研究中表明利用彩色多普勒感興趣區(qū)（ROI）對腎臟末梢血流具有較高的診斷價值，憑借無創(chuàng)性、價格低廉、可重復、實時性等優(yōu)點在臨床受到了廣泛認同，本研究采取上述兩種多普勒超聲檢測指標對原發(fā)性腎病綜合征患者血流動力學進行綜合測定，以此探討多普勒超聲應用于原發(fā)性腎病綜合征患者血流動力學的特點和動態(tài)監(jiān)測的可行性[3-6]。腎臟段動脈的臨床研究有很多，有學者認為腎三級血管中可反映整個腎臟的血流動力學變化，可用腎段動脈阻力指數(shù)來做指標，主要原因腎小動脈在大部分腎皮質(zhì)之間行走，如果腎間質(zhì)由于原發(fā)性腎病綜合征造成腎小動脈損傷，則不可避免的會引起阻力指數(shù)變化，其發(fā)生變化程度與腎臟功能成相關(guān)，憑借不受角度干擾可準確反映腎臟損傷程度，在臨床應用中發(fā)揮了重要作用，是對預后較為有利的傳統(tǒng)指標，有關(guān)研究表明憑借血流阻力值變化可以確定患者的康復情況，對護理工作等有重要作用。但也有學者表明血流阻力值也有一定局限性，主要體現(xiàn)在早期評估方面，因為有些原發(fā)性腎病綜合征早期病變位置只在腎小球，并未涉及到腎間質(zhì)，腎間質(zhì)未出現(xiàn)水腫等引起血管等參數(shù)變化的情況，而血管彈性與腎間質(zhì)未發(fā)生變化血流阻力值也不會隨之發(fā)生明顯變化。近些年隨著超聲造影劑的不斷研發(fā)，有研究表明設(shè)彩色多普勒感興趣區(qū)測定葉間動脈血流參數(shù)中的血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、血流指數(shù)比阻力指數(shù)更加準確，阻力指數(shù)可準確反映腎小動脈血流的改變，國外研究為找出更加靈敏的方法，對小鼠采用了相關(guān)實驗，除了證實阻力指數(shù)可反映腎小動脈的血流動力學變化，葉間動脈的阻力指數(shù)會在腎小管速上后出現(xiàn)幅度較大的增高，也證明了腎組織不同部位的病變同樣會引起腎小動脈中的血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、血流指數(shù)發(fā)生變化，所以采取更多的數(shù)據(jù)綜合多種數(shù)據(jù)進行判斷精確度更高，腎段動脈、葉間動脈、葉間小動脈的參數(shù)變化都是基于對血流動力學的測定，腎間質(zhì)的病變不止會引起阻力指數(shù)的變化，臨床中應綜合考慮更多的參數(shù)，對于腎間質(zhì)損害的具體程度更能準確反映[7-10]。超聲技術(shù)正在逐漸發(fā)展，彩色多普勒超聲感興趣區(qū)利用定量技術(shù)對腎皮質(zhì)等部位的血流灌注進行分析將成為主要趨勢，所以具體應用應根據(jù)超聲技術(shù)的發(fā)展方向來進行具體操作，利用定量分析的組間差異可以對血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、血流指數(shù)的變化進行判斷分析，結(jié)合阻力指數(shù)進行綜合判斷來提升準確性[11]。

腎皮質(zhì)的血流灌注是保持在一個較為統(tǒng)一的范圍，所以一旦發(fā)生病變，行走于腎皮質(zhì)間的腎小動脈血流灌注會隨之發(fā)生變化，異常變化的程度取決于腎間質(zhì)等部位的病變程度。基于腎小動脈血流動力學參數(shù)的變化可以反映腎間質(zhì)的病變情況，多普勒超聲依靠對血流灌注的靈敏性和準確性可對其進行診斷[12]。隨著多普勒超聲的發(fā)展，臨床診斷中可設(shè)置感興趣區(qū)進行相應的分析，對感興趣區(qū)內(nèi)血管的微泡總量反映腎間質(zhì)血流灌注的具體量，國外相關(guān)學者研究對感興趣區(qū)分析得出的AUC與腎實質(zhì)的血流量存在著良好的線性相關(guān)，定量灌注參數(shù)的可比性是建立在感興趣區(qū)選擇的取樣框大小與聲束垂直的外層腎皮質(zhì)一致，控制測量誤差方法較多，在實際應用中應制定嚴格的測量規(guī)范。

本次研究選取的對照組健康者圖像色彩豐富，未治療組血流信號顯著減少，說明了原發(fā)性腎病綜合征可使血流灌注減少，影響腎血流動力學，多普勒超聲可準確反映腎小動脈的血流灌注。本次研究得出50例原發(fā)性腎病綜合征患者與對照組26例健康者腎段動脈收縮期最大流速、血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)、搏動指數(shù)以及阻力指數(shù)等存在差異，且治療后未完全改善癥狀和未接受治療的患者也有差異，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中腎段動脈收縮期最大流速主要反應腎血管充盈度和血流供應強度，上文所述因為腎間質(zhì)水中影響了血管彈性，壓迫血管造成腎血管充盈度降低，進而使血流供應強度降低，且腎段動脈依次分支為葉間動脈、葉間小動脈等，其收縮期最大流速可準確反映腎實質(zhì)的病變。血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)是感興趣區(qū)的三個數(shù)值，其分別代表了感興趣區(qū)內(nèi)的血管內(nèi)血流速度的平均值、區(qū)內(nèi)的血管床數(shù)量以及前兩者相乘得到的感興趣區(qū)血流灌注量，2009年曾有華中科技大學統(tǒng)計學院協(xié)和醫(yī)院超聲影像診斷科的學者利用多普勒感興趣區(qū)對原發(fā)性高血壓患者早期腎臟末梢血流關(guān)注進行技術(shù)評價，得出患者末梢血血管床減少、血流灌注量見底以及血流灌注時間延長的結(jié)論，也有2016年相關(guān)學者在研究中表明對腎病綜合征患者利用Q-LAB工作站定量分析感興趣區(qū)內(nèi)腎皮質(zhì)血流灌注各項參數(shù)，發(fā)現(xiàn)血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)呈減低的趨勢，與健康者存在差異，腎皮質(zhì)血流信號豐富且連續(xù)，如果診斷為血流信號減弱，血流束纖細等異常信號時可為診斷腎病綜合征提供準確的依據(jù)，腎皮質(zhì)血流灌注診斷價值突出，準確可行，本次研究中得出50例原發(fā)性腎病綜合征患者血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)明顯低于對照組26例健康者，未接受治療的23例患者低于癥狀有所改善的患者（P＜0.05），說明病情進展不同，血流指數(shù)、血管指數(shù)、血流血管指數(shù)也存在差異，與上述報告一致，說明ROI技術(shù)可作為對原發(fā)性腎病綜合征患者腎臟微循環(huán)灌注進行準確判斷，可利用多普勒超聲的實時性、重復性實現(xiàn)實時監(jiān)測，優(yōu)勢較為突出，此外本次研究發(fā)現(xiàn)50例患者搏動指數(shù)和阻力指數(shù)與26例健康者存在差異（P＜0.05），正如上文所述，腎皮質(zhì)的血流灌注數(shù)值不會發(fā)生非常顯著的變化，而是一個恒定的數(shù)值，搏動指數(shù)和阻力指數(shù)代表了血管床的阻力狀態(tài)，利用常規(guī)二維平面診斷時時發(fā)現(xiàn)腎臟病變部位皮質(zhì)增厚、體積腫脹，腎皮髓質(zhì)境界不清晰，針對未治療組、已治療組、對照組采用彩色多普勒血流診斷顯像如圖1、圖2，可明顯發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征患者的血流分布稀少，血流信號較弱，說明腎小動脈血流灌注會受原發(fā)性腎病綜合征的影響，血管床的阻力狀態(tài)變化是因為血流進行性減少，腎臟為維持血流灌注的穩(wěn)定啟動自身調(diào)節(jié)機制，使腎間質(zhì)壓力升高來提高腎小球壓力，使其后血管壁增厚以及毛細血管壁張力增高降低血管擴張性，病變情況決定了自身調(diào)節(jié)機制提高的壓力，病變越嚴重血管擴張性越低，所以使腎血管床的數(shù)量和面積相應程度的減少，血管床的阻力狀態(tài)也會發(fā)生變化，這就是搏動指數(shù)和阻力指數(shù)發(fā)生變化的原因。

在臨床工作中利用常規(guī)的二維圖像對患者診斷對病情的進展沒有明顯的特征，傳統(tǒng)的多普勒超聲技術(shù)會由于腎間質(zhì)水腫等的干擾造成分析時間過長，干擾因素過多會使臨床診斷出現(xiàn)一定的偏差，而利用設(shè)感興趣區(qū)進行定量分析有較好的應用前景，值得臨床重視。

本次研究綜合了相關(guān)文獻提出的腎小球受損腎臟皮質(zhì)血管灌注會發(fā)生相應變化的看法，利用超聲多普勒探究原發(fā)性腎病綜合癥患者腎血流動力學變化，得出可依據(jù)設(shè)感興趣區(qū)對腎皮質(zhì)血流進行計算，依據(jù)血流指數(shù)、血管指數(shù)以及血流血管指數(shù)的變化為原發(fā)性腎病綜合征早期診斷提供依據(jù)，傳統(tǒng)指標阻力指數(shù)、搏動指數(shù)、腎段動脈收縮期最大峰值流速在原發(fā)性性腎病綜合征的診斷中依舊有重要作用，應結(jié)合多種參數(shù)進行綜合判斷，避免系膜增生性膜性病變等早期只作用于腎小球的病變被忽視，提高運用多普勒超聲診斷中設(shè)感興趣區(qū)的規(guī)范操作，為日后超聲技術(shù)和超聲造影劑的發(fā)展做技術(shù)鋪墊，熟練掌握感興趣區(qū)的各項運用控制測量誤差。由于本次未進行大樣本的抽樣調(diào)查，具體的臨床應用價值應根據(jù)超聲技術(shù)的發(fā)展來綜合判斷。

綜上所述，利用多普勒超聲對腎血流動力學的敏感度和準確度診斷原發(fā)性腎病綜合征可節(jié)約患者醫(yī)療費用，利用其無創(chuàng)性可為患者避免損傷，有重復性好、簡便、易操作，結(jié)合定量技術(shù)可更加準確地對腎皮質(zhì)血流進行計算，利于提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。多普勒對原發(fā)性腎病綜合征的早期診斷、病情動態(tài)監(jiān)測以及干預都發(fā)揮了重要作用，隨著醫(yī)學領(lǐng)域的逐漸發(fā)展，相信超聲技術(shù)將日趨成熟，多普勒超聲在原發(fā)性腎病綜合征診斷中的價值將日趨突出，值得參考與借鑒。