徐藝豪 喻霖 萬巍

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風(fēng)險管理部

一、背景

人身保險的保險標(biāo)的是人的生命和身體，而目前保險業(yè)尚缺乏人體損傷的量化評估技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)。以意外傷殘理賠為例，客戶至保險公司申請意外傷殘理賠前，往往已經(jīng)在第三方按照非《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（JR/T 0083-2013, 以下簡稱《行標(biāo)》）的其他標(biāo)準(zhǔn)做過鑒定，而被保險公司要求重新按《行標(biāo)》鑒定后再申請理賠，造成客戶時間精力和鑒定費用的損耗，導(dǎo)致客戶不滿；或同一客戶傷情，依據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)，定為不同傷殘等級，客戶不理解。而具有相關(guān)專業(yè)知識的理賠人員缺乏，亦無量化的標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)供參考，導(dǎo)致對上述問題的分析和判斷能力不足[1,2]，處置欠佳而導(dǎo)致糾紛、投訴甚至訴訟，使保險公司承擔(dān)額外成本和名譽損失。

目前，國內(nèi)已有關(guān)于《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014, 以下簡稱《工標(biāo)》）、《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《新殘標(biāo)》）和《永久性殘損評定指南》（以下簡稱《國際標(biāo)準(zhǔn)》）的對比研究，但關(guān)于《行標(biāo)》的對比研究尚為空白[3-6]，因而其具有一定的理論意義與現(xiàn)實意義。對標(biāo)準(zhǔn)差異的深刻理解將有助于《行標(biāo)》改進(jìn)，進(jìn)而提升其公信力，減少理賠糾紛，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。

二、手傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)概述

國內(nèi)手傷殘評估的兩大體系，分別是趙書強[7]于1994年發(fā)表的，由美國醫(yī)學(xué)會(American Medical Association, AMA)于1958年發(fā)布的《國際標(biāo)準(zhǔn)》改良而來的《手功能評定標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)》（以下簡稱《改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)》），以及國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會于2014年聯(lián)合發(fā)布的《工標(biāo)》。國內(nèi)很多標(biāo)準(zhǔn)都由這兩種標(biāo)準(zhǔn)演化而來。

（一）《永久性殘損評定指南》

美國醫(yī)學(xué)會各個版本的《永久性殘損評定指南》（《國際標(biāo)準(zhǔn)》）借鑒和反映了幾個世紀(jì)以來人類量化評定傷殘的經(jīng)驗總結(jié)。1958年，美國醫(yī)學(xué)會出版了《四肢和背部永久性殘損評定指南》，是《國際標(biāo)準(zhǔn)》的最初版本，詳細(xì)闡述了手功能的評估方法, 將手功能受損歸為結(jié)構(gòu)缺失、感覺障礙和運動障礙三大部分[8,9], 為手功能受損的評估奠定了理論基礎(chǔ)。目前，《國際標(biāo)準(zhǔn)》已在美國、加拿大、澳大利亞、韓國等國家被作為傷殘評估的主要依據(jù)[4]。

（二）國際標(biāo)準(zhǔn)的本土化

我國專家趙書強等人認(rèn)為，《國際標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定五指均自掌指關(guān)節(jié)水平缺損時，即評為100%喪失手功能，這就忽略了手掌及腕關(guān)節(jié)的作用，于1994年發(fā)表了《改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)》，其在《國際標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，將各手指功能的10%取出，分配于手掌，詳見表1。

（三）《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》

《工標(biāo)》于2015年發(fā)布，其手功能評定方法與《國際標(biāo)準(zhǔn)》、《改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)》均有較大差別，甚至被國內(nèi)一些專家認(rèn)為理念落后，有“閉門造車之嫌”[5]。

研究結(jié)論：

對“手”的定義不同，導(dǎo)致了兩大手傷殘評定體系間的差異。國外學(xué)者通常認(rèn)為，手僅包含手掌和手指，而國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腕也是手的一部分，或經(jīng)常將腕與手一同討論[10-13]。

筆者總結(jié)上述手傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的異同點見表1。可見《改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)》以及沿襲《改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)》的《道標(biāo)》、《行標(biāo)》都與《工標(biāo)》存在較多、較大的差別，這一系列差別，勢必會長久地導(dǎo)致手傷殘理賠案件中的客戶不滿、糾紛不斷，值得保險行業(yè)及監(jiān)管機構(gòu)關(guān)注。

三、各手傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)對比

表1

四、討論

見微知著，《行標(biāo)》需要改進(jìn)。與《行標(biāo)》共同沿襲《改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)》的《道標(biāo)》在一段時間內(nèi)曾與《新殘標(biāo)》共同存在，后經(jīng)公安部評估，《道標(biāo)》與《新殘標(biāo)》共存，容易導(dǎo)致人身損耗鑒定工作混亂，引發(fā)矛盾，建議取消，國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會辦公室于2017年3月23日宣布《道標(biāo)》廢止，保留《新殘標(biāo)》—在《道標(biāo)》廢止3年后，《行標(biāo)》發(fā)布7年后的今天，《行標(biāo)》未經(jīng)任何更新，仍在繼續(xù)使用。

《行標(biāo)》如何改進(jìn)為妥？筆者以為，《行標(biāo)》如能與《工標(biāo)》體系相向而行進(jìn)行改進(jìn)，同時吸取《國際標(biāo)準(zhǔn)》中的量化理論精華，從而盡可能減少國內(nèi)不同標(biāo)準(zhǔn)間的差異，提高鑒定透明度，定能解決鑒定和理賠效率低下、傷殘理賠糾紛繁多的問題，對樹立標(biāo)準(zhǔn)公信力、促進(jìn)保險行業(yè)健康發(fā)展均有較大意義。保險理賠作為反欺詐的最后防線、售后服務(wù)的關(guān)鍵觸點，以及影響保險行業(yè)形象的重要環(huán)節(jié)，確保專業(yè)性與時俱進(jìn)，才能確保保險業(yè)基業(yè)長青，更好的為廣大人民群眾服務(wù)。