付叢會 蘇巍 李小通 陳梅 吳毅 賈杰

跌倒是老年人群最常見的嚴重問題，并成為老年人群傷殘、失能及死亡的最重要的原因之一[1]。平衡功能下降是老年人跌倒的重要原因[2-3]，因老年人身體機能下降，骨骼脆性增加，一旦跌倒，易造成嚴重肢體損害及后遺癥，因此改善老年人平衡功能對改善老年人生活質(zhì)量及減輕家庭醫(yī)療負擔有重要的意義。跌倒的管理重在預防，采取有效措施改善老年人的平衡功能是預防老年人跌倒的關鍵。傳統(tǒng)的平衡訓練主要是某一具體動作的重復練習，很多老年病人認為此種方式既無目的性，又缺乏趣味性，導致訓練積極性和依從性下降[4]。以游戲方式實施治療訓練，不僅增加訓練的趣味性，病人努力完成后，還會擁有常規(guī)訓練不具有的成就感，更易于老年人群接受。本研究采用游戲的方式進行基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓練，以觀察對老年病人平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年1月我院住院的老年病人61例，試驗組隨機納入31例，脫落1例，對照組隨機納入30例，脫落0例，脫落原因：病情變化，轉(zhuǎn)至外院。故最終納入統(tǒng)計分析有：試驗組30例，對照組30例。

入組標準：(1)年齡≥60歲；(2)自愿參與，能夠理解治療師或顯示屏的指令；(3)站立平衡能力≥1級，能夠獨立完成坐、立轉(zhuǎn)移以及少量輔助狀態(tài)下能完成10 m或以上的步行；(4)向入選病人說明試驗意圖，能夠簽署知情同意書。

排除標準：(1)有酒精、藥物濫用史；(2)存在影響平衡功能的骨關節(jié)疾病(骨關節(jié)炎、腰椎間盤突出等)或神經(jīng)系統(tǒng)病變(腦卒中、PD等)；(3)存在嚴重的心、肺、腎等功能不全；(4)高血壓未得到控制；(5)視力、聽力嚴重減退。

2組病人的年齡、性別、受教育程度、身高、體質(zhì)量及病種比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者一般情況比較(n=30)

1.2 方法 所有病人均進行老年內(nèi)科常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復訓練，包括肌力、肌耐力、步行訓練以及理療等物理治療、作業(yè)治療，每次30 min，1次/d，每周5 d，共16周。試驗組接受基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓練，對照組接受傳統(tǒng)平衡訓練。

1.2.1 傳統(tǒng)平衡訓練：物理治療師利用平衡墊、平衡板、巴氏球?qū)Σ∪诉M行訓練。依據(jù)支撐面積由大到小，穩(wěn)定性由高到低，質(zhì)地由硬到軟，平衡控制范圍由小到大，由睜眼到閉眼，靜態(tài)平衡—自動態(tài)平衡—他動態(tài)平衡，由在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡的原則，循序漸進地訓練平衡功能。治療師可用觸覺、言語指導及姿勢鏡提供的視覺反饋訓練病人姿勢控制和重心轉(zhuǎn)移能力[5]。訓練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.2.2 基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓練：在訓練的過程中，治療師可用言語指導病人上半身盡量保持穩(wěn)定，學習采取踝關節(jié)策略調(diào)整重心。游戲的難度也可以根據(jù)病人的訓練情況進行調(diào)整。

圖1 游戲——“城市步行”

1.2.2.1 高山滑雪：病人脫鞋，面向屏幕站在測力板中間，雙腳分開與肩同寬，兩手自然下垂，置于身體兩側(cè)。囑病人站立于儀器指定位置，注意屏幕顯示，病人通過主動控制重心的移動，實現(xiàn)控制游戲人物加減速滑雪及左右移動避讓障礙物?；﹦幼饕c：(1)病人兩腳分開與肩同寬，在重心轉(zhuǎn)移時保持身體平衡；(2)雙膝關節(jié)屈曲可使虛擬人物加快賽道上的速度；(3)重心左右轉(zhuǎn)移可改變虛擬人物的前進方向，從而躲避障礙物；(4)雙膝關節(jié)由屈曲轉(zhuǎn)為伸展時，可使虛擬人物跳躍。系統(tǒng)自動設定速度、時間并記錄最終完成任務目標的成功率，一項任務結束會在顯示器上給出成績。訓練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.2.2.2 城市步行：病人脫鞋，面向屏幕站在測力板中間，雙腳分開與肩同寬，兩手自然下垂，置于身體兩側(cè)。囑病人站立于儀器指定位置，注意屏幕顯示，病人通過主動控制重心的移動，實現(xiàn)控制游戲人物前進后退及左右移動避讓行人，發(fā)生碰撞則扣分。系統(tǒng)自動設定速度、時間并記錄最終完成任務目標的成功率，一項任務結束會在顯示器上給出成績。見圖1。訓練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.3 療效評定指標

1.3.1 平衡功能：采用Biorescue&bioval全身智能康復系統(tǒng)(法國生產(chǎn))進行老年病人平衡功能的評估。評定開始后，囑病人站立于指定位置，屏幕上的紅色光標是重心位置，病人按提示在前后左右等八個方向上去移動重心位置，達到病人的極限位置并記錄，了解病人在穩(wěn)定極限內(nèi)重心移動的軌跡并進行前后比較。

1.3.2 動態(tài)平衡功能：采用計時“起立-行走”測定(TUGT)[6]，病人坐于一把有扶手的椅子上(椅子坐高46 cm)，背部靠于椅背，在距離座椅3 m遠的位置畫一條紅色標記線。當評定者發(fā)出“開始”的指令后，病人從靠椅上站起，在保證安全的前提下，盡可能快地行走至標記線位置，然后轉(zhuǎn)身走回靠背椅，轉(zhuǎn)身坐下，計時從病人臀部離開座椅開始到臀部再次接觸座椅為止，以秒為單位，每次評定測試3次，每次測試中間休息1～2 min，最后取3次的平均值。

2 結果

入組時，2組病人TUGT測試評分、重心轉(zhuǎn)移軌跡通過的表面積比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療8周后，2組病人TUGT測試評分、重心轉(zhuǎn)移軌跡通過的表面積與治療前相比均有改善(P<0.05)；治療16周時，2組間比較，試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2、3。

表2 TUGT測試比較

表3 重心轉(zhuǎn)移軌跡通過的表面積比較[M(P25,P75)，n=30]

3 討論

老年人跌倒發(fā)生與眾多因素有關，隨著人口結構深度老齡化，對跌倒的有效管控成為國內(nèi)外醫(yī)療、護理及康復領域的關注焦點。目前國內(nèi)外對老年人站立位平衡訓練及步態(tài)訓練方法的探討已經(jīng)較為深入，但是對康復治療師指導老年病人以游戲方式進行重心調(diào)控訓練來改善老年病人平衡功能的研究較少。本研究采用以游戲方式基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓練，利用計算機生成模擬環(huán)境，將視覺輸入、運動控制、反饋信息等因素有效進行整合，強化對人體維持平衡機制的喚醒激活；借助虛擬環(huán)境，還可以增加任務的趣味性，以多種反饋形式激發(fā)和維持病人重復訓練的動機，從而更好地將習得的技能運用在真實環(huán)境中[7-8]；另外，Biorescue&bioval全身智能康復系統(tǒng)在整個訓練過程中，相較于物理治療師徒手指導病人訓練前后穩(wěn)定極限，其保護裝置全面到位，讓病人在訓練平臺上具有充分的安全感，從而能更放松、更有效地按照屏幕的指示完成平衡訓練的相關游戲。本研究結果表明，兩種平衡訓練均能提高病人的靜態(tài)平衡功能，但隨著治療時間的延長，試驗組TUGT明顯優(yōu)于對照組，這說明以游戲方式為主的基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓練相較于傳統(tǒng)平衡訓練組效果更明顯，在改善受試者動態(tài)平衡方面更加有效。與肖春梅[9]的研究結果相符。

綜上，Biorescue&bioval全身智能康復系統(tǒng)所提供的以游戲方式為主的基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓練能夠階梯性地設計出量化的訓練計劃，即時調(diào)整訓練難度；能夠提供豐富的環(huán)境和增加訓練的趣味性，增加病人的依從性，避免訓練過程中的枯燥乏味、單一重復訓練模式；同時還能提高受試者訓練過程中的安全感，使受試者訓練過程中更放松，更專注。與傳統(tǒng)的平衡訓練相比，他從多方面、多角度刺激病人，從而提高老年病人的動靜態(tài)平衡。但由于本次研究樣本量少，訓練時長有限，很多內(nèi)容還值得進一步的研究與深入探討。