賀曉艷 譚鈺珍

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著人口老齡化的加劇，患病率不斷增加，嚴(yán)重影響病人日常生活[1]。外科手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石常用方式，且隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷提升，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)憑借取石快、術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、清石率高等優(yōu)點(diǎn)成為臨床首選治療方式，且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的提升，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的有效性和安全性得到顯著提升，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，其中尿源性膿毒癥是最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，具有進(jìn)展快、起病急、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害病人生命安全[2-3]。因此，臨床積極探尋誘發(fā)尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素，并予以有效的防治措施對(duì)降低尿源性膿毒癥發(fā)生率、改善病人預(yù)后具有重要意義。本研究擬探討老年尿源性膿毒癥的影響因素及其炎性反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年1月至2019年1月在本院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的315例老年病人的臨床資料，依據(jù)有無發(fā)生尿源性膿毒癥分為尿源性膿毒癥組(n=30)和對(duì)照組(n=285)，病人年齡61～82歲，平均(70.65±3.04)歲。尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷及治療指南》中尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：因尿路感染誘發(fā)，同時(shí)具備以下項(xiàng)目中2項(xiàng)及以上指標(biāo)：(1)體溫<36 ℃或>38 ℃；(2)PaCO2<32 mmHg或呼吸頻率>20次/min；(3)心 率>90次/min；(4)不成熟白細(xì)胞>10%或WBC<4×109/L或>12×109/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；無重要臟器器質(zhì)性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系統(tǒng)以外的感染；伴有血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾??；合并精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 收集所有病人臨床資料，包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石成分(非感染性結(jié)石、感染性結(jié)石)、結(jié)石大小、結(jié)石形狀(鹿角形或鑄形結(jié)石、其他)、穿刺通道大小(微通道、標(biāo)準(zhǔn)通道)、WBC水平、尿培養(yǎng)結(jié)果等，分析導(dǎo)致尿源性膿毒癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。采集尿源性膿毒癥病人發(fā)病6 h、12 h、3 d、5 d后肘靜脈血3 mL，離心取血清后，采用免疫比濁法測(cè)定CRP水平，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定TNF-α、IL-6水平；采用比濁法測(cè)定PLT水平。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 尿源性膿毒癥組在年齡、結(jié)石成分、結(jié)石形狀方面與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組性別、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、穿刺通道大小、尿白細(xì)胞水平、尿培養(yǎng)結(jié)果等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較(n,%)

2.2 老年尿源性膿毒癥影響因素的多因素分析 將上述結(jié)果中P<0.05的項(xiàng)目作為自變量,將是否發(fā)生尿源性膿毒癥作為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，女性、手術(shù)時(shí)間≥50 min、結(jié)石大小≥3 cm、微通道、白細(xì)胞水平≥100/μL、尿培養(yǎng)陽(yáng)性是誘發(fā)老年尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 老年尿源性膿毒癥影響因素的Logistic多因素分析結(jié)果

2.3 炎性指標(biāo)變化 尿源性膿毒癥病人發(fā)病6 h、12 h、3 d、5 d時(shí)血清CRP、TNF-α、IL-6、PLT水平相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；疾病發(fā)生6 h內(nèi)血清CRP、TNF-α、IL-6可達(dá)峰值，PLT在疾病發(fā)生后12 h內(nèi)降至最低值，后隨著病情控制，血清CRP、TNF-α、IL-6水平逐漸下降，PLT逐漸上升。見表3。

表3 尿源性膿毒癥病人炎性指標(biāo)變化

3 討論

尿源性膿毒癥是指由尿路感染引起的菌血癥，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石術(shù)后最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人死亡的重要因素[5]。近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿源性膿毒癥發(fā)生率隨著泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率的增高而不斷提升，嚴(yán)重危害病人生命安全，因此臨床明確尿源性膿毒癥發(fā)生的影響因素，并予以有效防治對(duì)改善病人生存質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，女性、手術(shù)時(shí)間≥50 min、結(jié)石≥3 cm、微通道、白細(xì)胞水平≥100/μL、尿培養(yǎng)陽(yáng)性是誘發(fā)老年尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素。女性病人因其尿路解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，且尿道直而短，尿道外口毗鄰陰道、直腸，易出現(xiàn)逆行性尿路感染，增加尿源性膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于經(jīng)尿道侵入性操作，可損傷尿道黏膜，即便嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，外界細(xì)菌也可通過操作鏡進(jìn)入泌尿系統(tǒng)循環(huán)中，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中毒素及細(xì)菌入血機(jī)會(huì)增加，從而增加尿源性膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，對(duì)降低尿源性膿毒癥發(fā)生具有重要意義[6-7]。結(jié)石直徑大是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生感染性休克的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，一方面，結(jié)石直徑大可引起梗阻性腎積水，增加術(shù)中損傷腎臟黏膜的概率，從而導(dǎo)致腎功能不全或尿路感染；另一方面，因結(jié)石直徑大可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且大直徑的結(jié)石具有更多的內(nèi)毒素和細(xì)菌，從而增加術(shù)中毒素、細(xì)菌灌注液的吸收，進(jìn)而增加尿源性膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的穿刺通道大小是導(dǎo)致尿源性膿毒癥發(fā)生的重要因素，標(biāo)準(zhǔn)通道因其操作空間較大，術(shù)野清晰，利于碎石取石，雖然標(biāo)準(zhǔn)通道沖洗流速快、灌注壓力高，但灌注液引流較快，不僅可縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)毒素和細(xì)菌灌注液的吸收，還不易形成腎盂內(nèi)高壓，從而降低尿源性膿毒癥發(fā)生的概率。而微通道手術(shù)創(chuàng)傷性雖較小，對(duì)鄰近重要神經(jīng)、臟器、血管的損傷可能性較小，但因操作空間較小，對(duì)于結(jié)石直徑較大的病人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)石清除率較低，且在碎石過程中需采用加壓沖出，可增加腎盂內(nèi)壓力，增加毒素和細(xì)菌灌注液反流入血，從而增加尿源性膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。術(shù)前尿路感染是導(dǎo)致尿源性膿毒癥發(fā)生的重要因素之一，且有研究指出，術(shù)前尿常規(guī)檢查中白細(xì)胞水平越高，泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒癥可能性越高，因此，術(shù)前積極行尿常規(guī)檢查，有助于降低尿源性膿毒癥的發(fā)生。

臨床研究指出，炎性反應(yīng)在尿源性膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用[12]。本研究結(jié)果顯示，疾病發(fā)生6 h內(nèi)血清CRP、TNF-α、IL-6可達(dá)峰值，PLT在疾病發(fā)生后12 h內(nèi)降至最低值，后隨著病情控制，血清CRP、TNF-α、IL-6水平逐漸下降，PLT逐漸上升。分析原因在于，CRP是一種急性相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體組織受損或受細(xì)菌感染等炎性刺激時(shí)，由肝臟合成的CRP可快速釋放入血，促使機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮非特異性免疫功能，當(dāng)炎癥得到控制后，其水平可快速恢復(fù)至正常水平。TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，具有發(fā)揮免疫應(yīng)答反應(yīng)、介導(dǎo)感染等作用，可加重炎癥反應(yīng)；IL-6是由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分泌的炎癥因子，具有促進(jìn)中性粒細(xì)胞生成，誘導(dǎo)抗病毒的作用，在膿毒癥中可被內(nèi)毒素誘導(dǎo)，誘發(fā)全身免疫抑制，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)[13]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受內(nèi)毒素?fù)p傷，可促使血小板大量聚集，從而引起血栓前狀態(tài)，加重組織缺氧、缺血狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能衰竭。隨著病情控制后，血小板消耗顯著減少，其水平逐漸上升至正常水平[14]。故臨床早期可通過評(píng)估上述各項(xiàng)指標(biāo)水平來判斷尿源性膿毒癥病情嚴(yán)重程度及病人預(yù)后情況。

綜上所述，老年尿源性膿毒癥的發(fā)生受多種因素影響，其中女性、手術(shù)時(shí)間≥50 min、結(jié)石≥3 cm、微通道、白細(xì)胞水平≥100/μL、尿培養(yǎng)陽(yáng)性是誘發(fā)老年尿源性膿毒癥的危險(xiǎn)因素；且尿源性膿毒癥發(fā)病早期炎癥反應(yīng)指標(biāo)即有變化，可作為臨床早期判斷疾病的重要依據(jù)。