秦小娟 廖濤 王曉晨 熊露 池雨晨

隨著我國人口老齡化的到來，股骨頸骨折或粗隆間骨折在老年病人中越發(fā)常見，特別是不穩(wěn)定型骨折(Garden Ⅲ～Ⅳ)更是老年病人常見的骨折類型[1]。目前多數學者認為，對于Garden Ⅲ～Ⅳ的股骨頸骨折，應積極采取手術進行治療，其中，又以人工髖關節(jié)置換術為主要治療手段[2-3]。由于老年病人身體各系統(tǒng)機能逐漸減退，因而往往會導致術后靜脈血栓栓塞(venous thrombo embolism,VTE)的發(fā)生。研究表明，行人工髖關節(jié)置換術的老年病人，術后VTE發(fā)生率為20%～40%。其中，肺血栓栓塞(pulmonary thrombo embolism，PTE)的發(fā)生率為2%左右，嚴重影響了病人的生命質量和治療效果[4-5]。在術前評估病人狀態(tài)，科學預測手術風險，無疑對減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術治愈率起著重要的作用。近年來，病情量化評分系統(tǒng)越來越多，如APACHEⅡ評分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分(American Society of Anesthesiologists,ASA)、生理學和手術嚴重性評分(Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)等，均逐漸應用于臨床，但上述評價系統(tǒng)均存在一定的不足[6-8]。如何預測老年病人髖關節(jié)置換術后發(fā)生VTE的風險，成為目前亟待解決的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經四川省骨科醫(yī)院倫理委員會批準同意，選擇2017年1月至2019年1月期間，四川省骨科醫(yī)院收治的老年髖關節(jié)置換術病人144例為研究對象，其中發(fā)生術后VTE的病人24例作為VTE組，另外120例無并發(fā)癥的病人作為對照組。納入標準：(1)我院收治的股骨頸骨折病人：經X線診斷為股骨頸骨折，并由術中確認。(2)手術方式為全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)或半髖關節(jié)置換術(hemiarthroplasty，HA)。(3)年齡≥65歲。(4)VTE包括PTE和深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)。DVT診斷標準：下肢靜脈超聲檢查顯示，靜脈腔內有占據血管腔的強弱不等的回聲，加壓探頭顯示，靜脈血管腔壓陷受限，彩色多普勒檢查顯示血流充盈缺損或不能探及血流。符合上述標準中任意一項即可診斷為DVT。PTE診斷標準：CT肺動脈造影顯示肺動脈部分通暢、動脈腔內出現充盈缺損或完全堵塞；動脈腔狹窄，動脈壁增厚或完全不通；肺部出現尖端朝向肺門的楔形致密影或增強掃描顯示肺動脈分支變細或缺失。符合上述標準其中任意一項即可診斷為PTE。排除標準：(1)嚴重系統(tǒng)性病變病人。(2)多發(fā)傷病人等。(3)臨床資料不完整病人。(4)非術后VTE所致死亡病例。(5)術中死亡病例。

1.2 方法 利用“住院病人信息管理系統(tǒng)”，收集我院2017年1月至2019年1月期間收治的所有病人，根據納入標準和排除標準選擇研究樣本。記錄病人一般資料：性別、年齡、BMI等;臨床資料：骨折類型、麻醉方式、傷后時間、血壓、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、手術方式、是否應用骨水泥、術后是否應用預防血栓藥物治療、術后是否按計劃進行主被動訓練等。

2 結果

2.1 VTE組和對照組一般資料比較 VTE組年齡、血糖、BMI水平高于對照組，白蛋白水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組病人輸血、應用骨水泥、術后應用預防血栓藥物治療、術后按計劃進行主被動訓練的比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組病人性別、術前診斷等其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 老年病人髖關節(jié)置換術后VTE危險因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生術后VTE作為因變量(1=發(fā)生；0=未發(fā)生)，將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的臨床資料作為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示年齡、血糖、應用骨水泥是發(fā)生術后VTE的危險因素，應用預防血栓藥物、按計劃進行主被動訓練是發(fā)生術后VTE的保護因素(P<0.05)，見表2。

2.3 老年病人髖關節(jié)置換術后VTE發(fā)生風險列線圖模型建立與驗證 根據列線圖模型，隨著年齡、血糖的增加，以及應用骨水泥，列線圖模型相應評分也增高，對應的VTE發(fā)生風險上升，隨著預防血栓藥物的應用和按計劃進行主被動訓練，列線圖模型評分相應降低，對應的VTE發(fā)生風險下降。見圖1。

2.4 列線圖模型對老年病人髖關節(jié)置換術后VTE的預測價值 Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，模型的預測效能為95.83%[(120+18)/144]，說明模型擬合良好，見表3。ROC曲線分析顯示，列線圖模型預測發(fā)生VTE的AUC為0.988(95%CI：0.975～1.000)，特異性為96.77%，敏感性為99.82%。

3 討論

VTE是老年病人行人工髖關節(jié)置換術后的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率在20%以上。POSSUM評分系統(tǒng)和改良POSSUM評分系統(tǒng)(P-POSSUM)是較早用于骨科領域預測術后并發(fā)癥發(fā)生概率的評分系統(tǒng)，但由于行人工髖關節(jié)置換術的老年病人有著自身的臨床特點，POSSUM評分系統(tǒng)和P-POSSUM評分系統(tǒng)并不完全適用[9-10]。POSSUM評分系統(tǒng)對于低危病人易預測過度。P-POSSUM評分系統(tǒng)可較為準確地預測術后死亡率，但是否可以用來預測老年病人行人工髖關節(jié)置換術后VTE的發(fā)生率還存在爭議。上述兩個評分系統(tǒng)均需要醫(yī)務人員記錄大量數據，與表格進行對應后，才能得出預測結果，因而接受程度較差。列線圖又稱諾莫圖(Nomogram plot)，可以將Logisitic回歸的結果可視化、直觀化，更易于臨床推廣[11]。研究證實,列線圖可以用于腫瘤預后、術后并發(fā)癥等風險的量化預測[12-13]。通過建立的列線圖模型，有利于醫(yī)務人員直觀分析病人發(fā)生術后并發(fā)癥的風險權重。

表2 老年髖關節(jié)置換術病人術后VTE危險因素Logistic回歸分析

圖1 預測老年病人髖關節(jié)置換術后VTE的列線圖模型

表3 Hosmer-Lemeshow檢驗結果(n)

基于以上，本研究以POSSUM評分系統(tǒng)和P-POSSUM評分系統(tǒng)作為依據，結合老年病人自身特點和VTE臨床特征，建立了老年病人髖關節(jié)置換術后VTE預測模型。

本研究發(fā)現，年齡、血糖、應用骨水泥是發(fā)生術后VTE的危險因素，隨著年齡、血糖的增加和應用骨水泥，術后VTE發(fā)生概率隨之上升，而應用預防血栓藥物、按計劃進行主被動訓練則為保護因素。老年病人由于骨折愈合能力較差，術后臥床時間延長，靜脈血流緩慢，加之血管內皮損傷恢復延緩，增加了VTE的發(fā)生風險[14]。高血糖病人血液黏稠度增高，血流緩慢，增加了VTE的發(fā)生風險[15]。應用骨水泥可增加脂肪和骨髓栓子進入血管的概率，從而增加VTE發(fā)生的風險[16]。有研究證實，應用骨水泥發(fā)生VTE的病人，其血栓長度要大于未應用骨水泥病人[17]。圍術期給予適當的防止血栓的藥物，例如低分子量肝素，可有效改善微循環(huán)，降低術后VTE的發(fā)生率[18]。此外，術后早期活動也是防止VTE發(fā)生的有效策略[19]。通過建立的列線圖模型，有利于醫(yī)務人員直觀分析病人發(fā)生術后并發(fā)癥的風險權重。根據本研究所建立的列線圖，假設當某位病人年齡82歲，對應的風險點數為37.7，血糖為6.80 mmol/L，對應的風險點數為45，術中應用骨水泥，對應的風險點數為32.5，術后按計劃進行主被動訓練，對應的風險點數為0，未應用防血栓藥物，對應的風險點數為51.5，則該病人對應的總風險點數為166.5，該風險點數對應的VTE發(fā)生風險概率為92.25%。接下來，為了驗證列線圖的預測效能，本研究進行了Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線分析，結果顯示，預測效能為95.83%，說明模型擬合良好，ROC曲線分析顯示，列線圖模型預測發(fā)生VTE的AUC為0.988(95%CI：0.975～1.000)，特異性為96.77%，敏感性為99.82%，這說明，該列線圖模型對于預測老年病人髖關節(jié)置換術后VTE具有較好的價值。

本研究建立的預測老年病人髖關節(jié)置換術后VTE發(fā)生風險的列線圖模型，具有良好的特異性和敏感性，臨床價值較高。但是本研究樣本量較少，并且屬于單中心研究，對于納入的樣本要求比較嚴格，這些均可能導致結果存在偏倚。下一步我們將擴大樣本量、聯合多中心，以驗證和完善老年病人髖關節(jié)置換術后VTE發(fā)生風險的列線圖模型。