王琳 劉蘇瑤 許菊青 楊舒 毛圓 王峻 樊衛(wèi)飛 潘士勇

營養(yǎng)不良是晚期癌癥病人最常見的并發(fā)癥，主要與宿主厭食、機體代謝異常、抗腫瘤治療等因素有關。營養(yǎng)不良還會引起病人化療耐受,影響生活質量，最終影響預后。合理有效地提供營養(yǎng)支持對改善腫瘤病人的生活質量及預后具有積極作用[1]。

老年腫瘤病人往往伴隨白蛋白(ALB)合成降低、機體代謝及內環(huán)境紊亂、免疫抑制等各種不良狀態(tài)[2-4]，其中，淋巴細胞在腫瘤免疫過程中起到重要作用[5]。消化道惡性腫瘤病人是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，本研究從消化系統(tǒng)腫瘤以及非消化系統(tǒng)腫瘤兩方面探討營養(yǎng)支持對于老年晚期癌癥病人的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選擇2015年1月至2018年12月于南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院腫瘤內科住院的經(jīng)病理組織學確診的老年晚期惡性腫瘤病人84 例，其中男49例，女35例，年齡60～90歲，中位年齡68歲。消化道腫瘤的營養(yǎng)風險發(fā)生率均較高，因此我們將晚期惡性腫瘤病人分為消化系統(tǒng)腫瘤組以及非消化系統(tǒng)腫瘤組，分別進行觀察比較。其中消化系統(tǒng)腫瘤組42 例，男26例，女16例，年齡60～89歲，平均(66.1±7.3)歲；病程0.3～0.8年，平均(0.48±0.13)年；胃癌16例、結直腸癌10例、食管癌6例、肝癌5例、胰腺癌5例。非消化系統(tǒng)腫瘤組42例，男23例，女19例，年齡60～92歲，平均(69.0±6.7)歲；病程0.4～1.0年，平均(0.56±0.19)年；肺癌28例，乳腺癌9例，其他晚期惡性腫瘤5例。入選標準：(1)經(jīng)病理診斷確診且有遠處轉移的Ⅳ期腫瘤病人，既往已接受過放療或者化療等抗腫瘤治療，后因病情進展，進入腫瘤終末期，體力狀況無法耐受進一步抗腫瘤治療，以姑息支持治療為主；(2)年齡>60歲，Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)>50分；(3)肝腎功能、心電圖大致正常。排除標準：研究期間輸注人血ALB病人。

1.2 營養(yǎng)評估方法 采用病人自評主觀全面評定量表(PG-SGA)評分進行評估。包括：(1)體質量丟失評分；(2)疾病狀態(tài)評分；(3)代謝應激評分；(4)體格檢查評分。如PG-SGA評分≥ 4分則需進行營養(yǎng)治療[6]。營養(yǎng)風險篩查量表(NRS 2002)評分包括：(1)營養(yǎng)狀況受損評分；(2)疾病的嚴重程度評分；(3)病人年齡評分，年齡>70歲者加1分。NRS 2002評分≥3分則提示病人具有營養(yǎng)風險，有營養(yǎng)支持的適應證，需制定個體化營養(yǎng)支持方案；NRS 2002<3分者雖然沒有營養(yǎng)風險，但因研究人群為老年晚期腫瘤病人，疾病進展較快，應在其住院期間每周篩查1次,如出現(xiàn)NRS 2002評分≥3分，應立即給予營養(yǎng)支持[7]。

1.3 營養(yǎng)干預 篩選出需要營養(yǎng)支持的病人，由營養(yǎng)師評價病人當前膳食情況，先對病人進行個體化飲食指導，制定飲食食譜，讓病人及家屬充分認識到合理營養(yǎng)的重要意義。確立每日目標營養(yǎng)供給量：非肥胖老年腫瘤病人的目標能量需求為25～30 kcal/kg[8-9],目標蛋白質攝入要求為1.2～1.5 g/kg[10-11]，并可根據(jù)每日活動量、疾病消耗及肝腎功能等情況進行調整。飲食攝入不足的病人需進行口服營養(yǎng)補充(oral nutritional support，ONS)以達到目標營養(yǎng)需要量。無法經(jīng)口進食或ONS無法達到目標能量的病人，可選擇通過管飼進行腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。

在本研究中，腸內營養(yǎng)制劑采用免疫增強型腸內營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞制藥)。瑞能含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸[12]。嚴格遵循指南，觀察病人的每日進食以及攝入腸內營養(yǎng)狀況，根據(jù)病人對于瑞能腸內營養(yǎng)液的胃腸道耐受性，調整腸外靜脈營養(yǎng)的劑量，腸外靜脈營養(yǎng)指給予30%脂肪乳注射液、氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素、胰島素、氯化鉀、葡萄糖、氯化鈉等配制而成的混合溶液。如病人以瑞能為唯一營養(yǎng)來源，推薦劑量為20～30 mL/(kg·d)，即26～39 kcal/(kg·d)，平均劑量為1500 mL/d(1950 kcal/d)，如病人以瑞能補充營養(yǎng)，根據(jù)病人需要，推薦劑量為400～1200 mL/d，即520～1560 kcal/d。如出現(xiàn)以下情況：預計能量攝入少于正常營養(yǎng)需求的一半超過1周的時間，應增加靜脈營養(yǎng)[5]。預計需要腸外營養(yǎng)超過4周或不能容忍鼻胃管的老年病人，應該接受經(jīng)皮胃造口術[13]。本研究營養(yǎng)支持療程為4周。

1.4 監(jiān)測指標及方法 營養(yǎng)支持治療前后檢測入組病人BMI，人體部位測量由固定醫(yī)護人員承擔，測量三頭肌皮褶厚度值(TSF)、上臂肌圍(AMC)。清晨采集空腹靜脈血，測定Hb、ALB、淋巴細胞絕對值，前白蛋白(PA)、血清 IgG、IgM，使用流式細胞儀(FACSCALI BUR，美國BD公司)測定外周靜脈血T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+百分比,并計算CD4+/CD8+。

2 結果

2.1 一般情況 消化系統(tǒng)腫瘤組除膳食營養(yǎng)外,以瑞能作為唯一補充營養(yǎng)的病人有15例(35.7%)，其余病人營養(yǎng)支持方式均為瑞能聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，平均口服瑞能量為(814.3±122.4) mL；非消化系統(tǒng)腫瘤組病人中,以瑞能作為唯一補充營養(yǎng)的有22例(52.4%)，平均口服瑞能量為(761.9±91.3)mL。

2.2 2組營養(yǎng)指標比較 治療前，消化系統(tǒng)腫瘤組Hb、ALB、BMI、PA水平均低于非消化系統(tǒng)腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。營養(yǎng)支持治療4周后，2組BMI、Hb、ALB、PA水平均明顯升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)，但TSF以及AMC治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組營養(yǎng)指標比較

2.3 2組免疫指標比較 與治療前相比，營養(yǎng)支持4周后2組血清CD3+、CD4+、CD4 /CD8水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；IgG、IgM、淋巴細胞絕對值也顯著上升，見表2。

表2 2組免疫指標比較

3 討論

有研究報道，結直腸癌或非小細胞肺癌病人使用免疫增強型(含魚油等免疫營養(yǎng)成分)ONS不僅能改善腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)，對降低機體炎癥反應，提高機體功能和改善生活質量也具有積極的效果[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在營養(yǎng)治療前，晚期消化道腫瘤的病人營養(yǎng)不良情況較非消化道腫瘤病人更為嚴重，消化道腫瘤病人的BMI、Hb、ALB、PA等營養(yǎng)指標均低于非消化道腫瘤病人。老年晚期消化道腫瘤病人由于疾病原因例如梗阻、消化道出血等，導致營養(yǎng)物質攝入減少，加之腫瘤負荷本身及既往治療造成的代謝紊亂和消化道反應，更易導致營養(yǎng)不良。長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤病人在實施人工喂養(yǎng)的初期，應從小劑量開始緩慢增加，從而改善胃腸功能，防止再喂養(yǎng)綜合征。

本研究在制定針對老年晚期腫瘤病人的營養(yǎng)支持方案時，根據(jù)指南以及共識，制定出個體化營養(yǎng)方案，包括個體化飲食指導，腸內營養(yǎng)以及靜脈營養(yǎng)。最后結果提示，經(jīng)營養(yǎng)支持治療后，大部分晚期癌癥病人的BMI、Hb、ALB、PA均明顯改善。

免疫增強型營養(yǎng)支持治療也能改善晚期腫瘤病人的免疫功能。免疫增強型腸內營養(yǎng)液通過增加非炎癥性花生四烯酸合成途徑，競爭性減少炎癥物質的生成，增加抗體的產生和巨噬細胞的吞噬活性[12]。癌細胞通過釋放IL-1、IL-6、TNF-α等細胞因子抑制病人免疫功能[16-17]。而腫瘤病人接受抗腫瘤治療，例如手術、放療、化療等后，也會影響免疫系統(tǒng)功能，同時營養(yǎng)代謝紊亂更會加重免疫功能障礙。外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+T細胞水平、CD4+/CD8+比值可以反映病人免疫功能的變化。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的含量可用來判斷病人的體液免疫功能。本研究同時從細胞、體液免疫兩個方向進行研究，發(fā)現(xiàn)免疫增強型營養(yǎng)支持治療可以明顯改善老年晚期腫瘤病人的免疫功能。

綜上所述，腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療對于老年晚期腫瘤病人有著非常重要的作用，已在腫瘤病人中得到廣泛應用，并取得了明顯的成績。