鄭迪楠

摘要：自2017年以來(lái)，我國(guó)提出了取消藥品加成政策，同時(shí)對(duì)一些一次性耗材、醫(yī)療器械、設(shè)備等加成適當(dāng)降低，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也所調(diào)整，這些政策的提出是為了解決老百姓看病貴、看病難的問(wèn)題，讓醫(yī)院的收入更加透明化、合法化，讓醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人價(jià)值得以更好地發(fā)揮，但是在改革過(guò)程中，價(jià)格調(diào)整要有靈活性，接診模式有章可循，以此讓醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)更加完善，發(fā)展更加平穩(wěn)。

關(guān)鍵詞：利益相關(guān)者模式;醫(yī)用耗材;取消加成政策;分析

2018年廣東省政府針對(duì)公立醫(yī)院改革發(fā)出了正式通知，其中包括取消醫(yī)用耗材加成，并于年底前全面執(zhí)行。取消醫(yī)用耗材加之后，針對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政保障制度也作出規(guī)定，醫(yī)院在醫(yī)院耗材方面減少的收入，可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，并于2018年12月29日零時(shí)全面取消醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

一、醫(yī)療耗材概念

醫(yī)用耗材是指使用次數(shù)有限的消耗性醫(yī)療器械。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品及醫(yī)用耗材加成政策一直備受詬病。2017年，公立醫(yī)院取消了60多年的藥品加成政策，相繼國(guó)家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見(jiàn)》，明確將進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，一場(chǎng)全國(guó)范圍的取消耗材加成行動(dòng)展開(kāi)。2018年年底，根據(jù)廣州市醫(yī)改辦的工作通知，行政區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院全面取消醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整1986項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，使得廣東省成為第6個(gè)宣布取消耗材加成的省份。許多學(xué)者已對(duì)藥品取消加成的相關(guān)政策進(jìn)行深入的研究，然而醫(yī)用耗材和藥品由于在產(chǎn)品屬性、銷(xiāo)售方式及采購(gòu)模式上存在諸多不同，其核心利益相關(guān)者及其相互關(guān)系也值得我們進(jìn)一步探究。

二、醫(yī)用耗材取消加成政策實(shí)施的有效途徑

（一）醫(yī)院要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

過(guò)去公立醫(yī)院的收入主要來(lái)源于藥品耗材加成、醫(yī)療服務(wù)以及政府補(bǔ)貼，在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，將藥品耗材加成全面取消，公立醫(yī)院的收入主要依靠醫(yī)療服務(wù)收入以及政府補(bǔ)貼，醫(yī)院的合理收入大幅降低，收支難以平衡。

政府補(bǔ)貼收入的可控性非常低，而且部分地方政府存在財(cái)政能力薄弱的問(wèn)題，無(wú)法真正的滿(mǎn)足醫(yī)院的需求費(fèi)用，即使提供財(cái)政補(bǔ)貼也存在各單位、各部門(mén)的考量，并不能做到公平對(duì)待，相對(duì)于一些軍隊(duì)、高校、企業(yè)等成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府成立的公立醫(yī)院無(wú)論是人員工資、設(shè)備配置、醫(yī)療環(huán)境維護(hù)，還是在科研和人才培養(yǎng)方面都會(huì)獲得更多的財(cái)政補(bǔ)貼，而其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要從其他方面來(lái)獲得收入，彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)貼力度不足的收入缺失。

醫(yī)療服務(wù)收入一直以來(lái)都是穩(wěn)步上升態(tài)勢(shì)，自取消藥品耗材加成政策實(shí)施之后，為了能夠保證醫(yī)院的收支平衡，各地區(qū)根據(jù)自身實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這一措施實(shí)施以來(lái)，大部分地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)可以彌補(bǔ)7成左右，其他部分則由醫(yī)院來(lái)支付。

自取消藥品耗材加成以來(lái)，以北京為例，針對(duì)中醫(yī)、精神、手術(shù)、康復(fù)、病理等對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人勞動(dòng)服務(wù)需求較大的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，借助提高其服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補(bǔ)因取消藥品耗材加成之后醫(yī)院減少的收入。然而在實(shí)施過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整并不是短期可以完成的任務(wù)，需要專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)與引進(jìn)、學(xué)術(shù)研究、醫(yī)療水平提升等多方面因素作為支撐。并且，在醫(yī)療服務(wù)透明化過(guò)程中，患者進(jìn)一步加深了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的了解，部分患者對(duì)一些收費(fèi)較高的醫(yī)療項(xiàng)目會(huì)更加謹(jǐn)慎的選擇。大部分醫(yī)院在短時(shí)間內(nèi)需要考慮的問(wèn)題就是在取消藥品耗材加成之后，在醫(yī)療服務(wù)收入沒(méi)有增加的情況下，醫(yī)院如何能夠保證收支平衡。醫(yī)保政策惠及全國(guó)人民，一些醫(yī)保政策也影響了患者在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上的選擇，對(duì)于一些重大疾病治療以及新型技術(shù)和業(yè)務(wù)方面，患者需要承擔(dān)的費(fèi)用占主要部分，醫(yī)療服務(wù)透明化以及交通便利的情況下，患者的選擇性更強(qiáng)。而醫(yī)院則需要通過(guò)低成本、高療效的醫(yī)療服務(wù)，讓患者可以放心地選擇，從而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)模式的有效調(diào)整。

（二）醫(yī)院有效展開(kāi)成本核算和管控

全成本核算對(duì)于醫(yī)院的成本管控發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，全成本核算內(nèi)容包括人力成本、醫(yī)療消耗費(fèi)用、管理費(fèi)用、設(shè)備資產(chǎn)等，并將這些核算內(nèi)容統(tǒng)籌規(guī)劃，作出合理的配制，設(shè)定各項(xiàng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，比如人力成本定額、耗材定額、資產(chǎn)分?jǐn)偟?，通過(guò)成本分析和控制，最大限度地取得合理的經(jīng)濟(jì)收益。作為醫(yī)院的可變成本，比如員工工資、保險(xiǎn)、水電費(fèi)、差旅費(fèi)、耗材、藥品、宣傳費(fèi)用等，是醫(yī)院成本管控的主要內(nèi)容。藥品和耗材是醫(yī)院收人的兩大重要組成部分，實(shí)施取消藥品耗材加成政策后，醫(yī)院的成本開(kāi)支提高了，對(duì)于藥品和耗材占比較高的醫(yī)院，這部分成本開(kāi)支會(huì)更大。所以，醫(yī)院要將成本控制分級(jí)、分解控制，并鼓勵(lì)全員參與，采取有效的控制措施，調(diào)整藥品和耗材比例，有效控制這部分成本。

（三）調(diào)整醫(yī)院績(jī)效分配方式，采用合理的耗材管理模式

自實(shí)施藥品耗材取消加成政策以來(lái)，部分醫(yī)院反其道而行，開(kāi)始增加高值耗材的使用量，反而給醫(yī)院增加了收入。但是此次全面展開(kāi)藥品耗材取消加成之后，將藥品耗材招標(biāo)采買(mǎi)和市場(chǎng)環(huán)境都要讓利潤(rùn)合法化、合理化，醫(yī)院在耗材招標(biāo)過(guò)程中，通過(guò)多層篩選將醫(yī)院與產(chǎn)品商之間的利益鏈條切斷，尤其是一些科室對(duì)高值耗材的使用率較高，它們受到的影響是非常大的。

自藥品和耗材取消加成以來(lái)，大部分公立醫(yī)院的收入來(lái)源主要依靠醫(yī)師診療費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，在收入結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)程中，對(duì)于普通公立醫(yī)院而言存在很大的局限性，以部分民營(yíng)醫(yī)院或者二級(jí)醫(yī)院更甚，沒(méi)有足夠的空間來(lái)完成收入調(diào)整。主要原因在于高發(fā)疾病頻段和患者流量的變化較小，診療行為調(diào)整變化較小，并不是所有醫(yī)院都能夠在短時(shí)間內(nèi)具備承接一些重大疾病的治療和手術(shù)項(xiàng)目的能力，也不可能為了提高醫(yī)院收入，為患者開(kāi)一些不符合治療的核磁共振、CT等大型檢查，但是部分地區(qū)卻實(shí)施了降低檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)的政策。因此，耗材取消加成對(duì)于醫(yī)院而言是經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，意義重大。首先，加大醫(yī)療項(xiàng)目的監(jiān)管力度，將監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容放在針對(duì)醫(yī)保患者的過(guò)度檢查、大檢查、有床檢查等的預(yù)防，堅(jiān)決杜絕給外地患者或者自費(fèi)患者開(kāi)不必要的自費(fèi)藥品或者檢查等;其次，合理調(diào)整績(jī)效分配，對(duì)耗材用量較大的科室，要制定合理的績(jī)效分配方案，讓科室逐漸脫離對(duì)耗材的依賴(lài)，讓科室內(nèi)的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)發(fā)揮更大的作用和價(jià)值;最后，采用耗材sPD管理模式，讓藥品和耗材可以節(jié)省大量的中間環(huán)節(jié)直接供給與應(yīng)用場(chǎng)地，降低庫(kù)存量，緩解資金壓力和耗材管理成本。

（四）提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，合理調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)

針對(duì)目前的醫(yī)療改革政策，公立醫(yī)院首先要提高自身的醫(yī)療水平，改善就醫(yī)環(huán)境，從而占據(jù)有利的競(jìng)爭(zhēng)地位。通過(guò)提高日間手術(shù)和看護(hù)的效率，讓住院程序更加簡(jiǎn)化，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、靜脈曲張剝離、腹腔鏡檢查手術(shù)、膀胱鏡檢查手術(shù)等均可選擇在日間進(jìn)行。通過(guò)增加日漸手術(shù)和看護(hù)，對(duì)醫(yī)療效果有明顯作用，住院時(shí)長(zhǎng)縮短，解決了住院部一位難求的問(wèn)題，讓更多患者可以入院接受治療。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，取消藥品加成后，患者在理論上是取消藥品加成的受益者。取消藥品加成目的在于規(guī)范醫(yī)生用藥行為，降低藥價(jià)，減輕患者心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者提供更為廣泛和優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。