王慧民，胡麗莎，陳凌燕，朱雪梨

（江西省婦幼保健院中醫(yī)科，南昌 330006）

自然流產(chǎn)是指妊娠不足28 周胚胎和胎兒的丟失，包括停止發(fā)育或自然排出，非意愿性流產(chǎn)。發(fā)生在妊娠12 周前稱為早期流產(chǎn)， 發(fā)生率80%；發(fā)生在孕12 周后的屬于晚期流產(chǎn)。 其臨床確認(rèn)的發(fā)病率為15%-25%，遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)生率。 如果加上30%-40%臨床前流產(chǎn)率 （隱形流產(chǎn)、 生化妊娠），總流產(chǎn)率高達(dá)50%左右。

自然流產(chǎn)原因繁雜，有遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)、感染因素、生活方式和環(huán)境因素及不明原因八大類。

本研究采用問卷調(diào)查方式， 通過調(diào)查并比較自然流產(chǎn)患者與正常分娩者的基本情況、 生活方式、居住工作環(huán)境等，明確引起不良妊娠結(jié)局的主要環(huán)境危險因素, 分析這些危險因素之間的影響強(qiáng)度及交互作用, 以正確指導(dǎo)臨床，切實(shí)做好優(yōu)生保健工作。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2013 年 11 月- 2015 年 9 月在本院住院或門診就診的本省病人。

1.2 病例選擇 研究組：擬入組病例500 例。 ⑴ B超檢查確診， 表現(xiàn)為妊娠囊內(nèi)胚芽或胎兒形態(tài)異常，孕囊與胎齡不符，無胎心搏動或表現(xiàn)為孕囊枯萎、空孕囊者；⑵ 既往有連續(xù)發(fā)生2 次或以上自然流產(chǎn)者； ⑶夫婦均居住生活在江西省內(nèi)。在本院行流產(chǎn)原因檢查，排外遺傳因素、母體因素、胎盤內(nèi)分泌功能不足及免疫因素等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入病例必須符合以上前2 項(xiàng)中1項(xiàng)及以上診斷伴第3 項(xiàng)。

對照組：正常分娩者500 例。

1.3 方法 對兩組患者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，采用接診醫(yī)師和患者自填式調(diào)查問卷，患者自填式調(diào)查問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)調(diào)查對象填寫。調(diào)查對象簽署知情同意書。填寫不足80%的問卷予以剔除。問卷收集后由課題主要研究人員進(jìn)行審核，剔出不合格問卷。

調(diào)查問卷分3 部分。第1 部分是患者的檢查結(jié)果，為了確保填寫結(jié)果的準(zhǔn)確，本部分由醫(yī)生填寫。第2 部分是患者自身的基本情況，包括年齡、身高、體重、學(xué)歷、職業(yè)、性格及心理狀況、夫婦之間關(guān)系、孕產(chǎn)史、生活習(xí)慣及居住工作環(huán)境。 第3 部分是患者配偶情況，同樣包括年齡、身高、體重、學(xué)歷、職業(yè)、性格及心理狀況、生活習(xí)慣及居住工作環(huán)境。兩組患者均長期居住工作在江西省內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)、單因素與多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)兩組患者在孕前均無特別補(bǔ)充營養(yǎng)，不挑食或偏食，不吸煙、不吸毒；孕期都不會近距離接觸微波爐，不用電吹風(fēng)和電熱毯。

2.2 回顧性分析對比后發(fā)現(xiàn)， 兩組患者的學(xué)歷，有無早孕反應(yīng)，是否化妝，孕前有無服避孕藥、減肥藥及其他藥物，以及飲茶、喝咖啡和飲酒史等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 單因素分析對比后發(fā)現(xiàn)， 兩組患者中BMI、年齡、內(nèi)向抑郁性格、流產(chǎn)次數(shù)、孕史、孕期養(yǎng)寵物、熬夜、被動吸煙、燙染發(fā)、近期室內(nèi)裝修、每周用電腦時間、產(chǎn)前檢查、孕前補(bǔ)充葉酸等方面存在顯著差異(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組基本情況、生活習(xí)慣及工作環(huán)境比較

2.4 將單因素分析得到具有顯著差異的變量引入多因素Logistic 回歸分析 結(jié)果表明，BMI≥24kg/m2、高齡、長期被動吸煙、孕期燙染發(fā)、每周用電腦時間長、近期室內(nèi)裝修、抑郁情緒等是孕婦發(fā)生早期自然流產(chǎn)的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)。 見表3。

3 討論

續(xù)表1

隨著科技進(jìn)步， 社會節(jié)奏加快、 生活方式改變，精神壓力增加，環(huán)境污染和生育年齡延后等，自然流產(chǎn)在臨床日益增多， 損害孕婦身體和心理健康，給家庭和社會帶來一定影響。 自然流產(chǎn)已成為影響生殖健康、家庭幸福穩(wěn)定的重要問題。

對于嚴(yán)重影響育齡婦女和胎兒健康的不良妊娠結(jié)局的研究逐漸增多。 據(jù)報(bào)道，環(huán)境危險因素與不良妊娠結(jié)局之間關(guān)系密切[1]。 已經(jīng)明確了很多物理和化學(xué)物質(zhì)有導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒畸形的作用，如環(huán)境內(nèi)分泌干擾物、煙草煙霧、電磁輻射等[2]。 文獻(xiàn)報(bào)道，年齡、職業(yè)等因素對自然流產(chǎn)的發(fā)生也有不同程度的影響[3]。

本研究結(jié)果顯示，女性≥24kg/m2、高齡、長期被動吸煙、 孕期燙染發(fā)、 每天平均使用電腦時間長、近期室內(nèi)裝修、內(nèi)向抑郁性格可增加早期自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。

3.1 隨著科技進(jìn)步，社會生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大改變，肥胖人群持續(xù)上升。 BMI 是目前國際上衡量人體胖瘦程度以及判斷是否健康的常用標(biāo)準(zhǔn)。 本研究結(jié)果顯示，BMI≥24.0kg/m2是引發(fā)自然流產(chǎn)的危險環(huán)境因素。 肥胖誘發(fā)胰島素抵抗，而隨著高胰島素的升高血漿Ⅰ型纖溶酶原激活劑抑制物（PAI-1）水平亦升高，這可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、血栓形成，引起母胎界面病變，導(dǎo)致流產(chǎn)[4]。 因此建議備孕女性進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉， 將BMI 控制在合理的范圍內(nèi)。

3.2 現(xiàn)代女性在社會上地位的改變。 經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立，思想的多元化，以及科學(xué)、醫(yī)學(xué)的發(fā)展，選擇晚婚晚育的人增多，但隨著母親年齡增高，其子女的染色體異常發(fā)生率亦會增加， 易導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[5]。 而男性年齡增長，就會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)活性氧積聚，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷精子質(zhì)膜完整性和流動性，最終損傷精子核DNA[6]。男性隨著年齡增加而引起的精子DNA 損傷，將會影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致自然流產(chǎn)， 還增加胎兒出生缺陷發(fā)生及子代異常的風(fēng)險[7,8]。 因此建議在適時的年齡結(jié)婚生育。

表3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3.3 孕婦吸煙，可使孕卵著床發(fā)生障礙而致早期流產(chǎn)[9],故而女性備孕起就會注意。但吸煙者抽煙時噴出的煙塵中有害物質(zhì)濃度并不比吸煙者低， 其中煙焦油含量比吸煙者吸入的熱煙霧中的多1 倍，苯并芘多2 倍， 一氧化碳多4 倍。孕婦每天被動吸煙時間越長，自然流產(chǎn)率越高[10，11]。 因此，除了宣傳吸煙的危害性外， 還應(yīng)該加大被動吸煙危害的宣傳，營造無煙環(huán)境。

3.4 孕期燙染發(fā)與早期自然流產(chǎn)的關(guān)系。這主要是因?yàn)槎鄶?shù)染發(fā)劑不僅含有苯二胺， 容易引起過敏性皮炎，還含有重金屬鉛，長期接觸鉛可對人體的神經(jīng)、血液等系統(tǒng)造成危害， 可增加流產(chǎn)、低重兒等疾病[12]。

3.5 隨著科技的發(fā)展，電子產(chǎn)品日益普及，電磁輻射的危害逐漸受到人們的重視[11]。 本研究中，每周用電腦的時間長是自然流產(chǎn)的獨(dú)立危險因素，考慮可能與電腦的電磁輻射關(guān)系不大，卻與久坐、長時間工作疲勞、精神緊張等有關(guān)。

3.6 現(xiàn)代室內(nèi)裝潢材料可以產(chǎn)生一定的生殖毒性，其中甲醛、氨、苯、甲苯是釋放到空氣中的主要污染物。 有研究顯示，接觸苯可能造成自然流產(chǎn)[13,14]。甲苯、二甲苯對皮膚、粘膜的強(qiáng)烈刺激作用, 可促使體內(nèi)的前列腺素分泌增加, 導(dǎo)致子宮收縮異常而發(fā)生痛經(jīng), 這些原因也可使自然流產(chǎn)率上升, 又因長期低濃度接觸苯、 甲苯、 二甲苯影響丘腦下部-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),可引起月經(jīng)周期和神經(jīng)異常及妊娠結(jié)局的異常。劉欣燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)， 妊娠之前半年內(nèi)或妊娠期間室內(nèi)進(jìn)行過裝修， 且母體聞到有害氣體氣味的時間在3 個月以上可能顯著增加早期自然流產(chǎn)的發(fā)生， 隨著接觸有害氣體時間的延長， 早期自然流產(chǎn)的相對危險度也增加。 裝修材料中含有甲醛、苯、甲苯等化學(xué)物質(zhì)，可造成室內(nèi)空氣污染，長期接觸這些物質(zhì)可增加流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。

3.7 抑郁、 焦慮的情緒會使母體的免疫球蛋白A的分泌受到壓抑，免疫功能明顯降低，直接影響孕婦的心身健康， 更為重要表現(xiàn)為胎兒內(nèi)生活環(huán)境發(fā)生變化而嚴(yán)重干擾胎兒生長發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎、生長受限等[5]。 既往有自然流產(chǎn)史的婦女更容易出現(xiàn)焦慮、精神緊張等負(fù)面情緒，應(yīng)建議其親友多給予關(guān)懷及心理疏導(dǎo)，逐漸消除心理壓力，減少再次流產(chǎn)的風(fēng)險。