廖紅，程玉芬，張晨，李芳

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

子宮腺肌癥是一種困擾女性常見疾病,多發(fā)生于30-50 歲的婦女。 以痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)過多或不孕不育為主要癥狀,嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量。 子宮腺肌癥的治療以手術(shù)病灶切除，非手術(shù)病灶切除以及藥物治療為主的綜合治療[1，2]。 高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù) （high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）為無污染、無創(chuàng)非手術(shù)病灶切除方式，具并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果滿意[3,4]。 本研究回顧性分析我院 2018 年 12 月至 2019 年 12 月期間 42 例經(jīng)HIFUA 治療的子宮腺肌癥患者臨床資料， 總結(jié)圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)、治療后癥狀改善情況，分析該種治療方式對子宮腺肌癥治療價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 12 月-2019 年 12 月我院就診的子宮腺肌癥患者42 例， 術(shù)后隨訪≥3個月。年齡 23-50 歲，平均年齡（39±6.0）歲；病灶體積 12434-274628mm3， 平均體積 （75591±59146）mm3。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴均有不同程度的痛經(jīng)；⑵經(jīng)MRI診斷為子宮腺肌癥患者；⑶存在明確腫瘤病灶、聲通道安全、 主體病灶位置位于焦距范圍內(nèi)，對HIFUA 治療方式知情同意， 且自愿選擇以該種方式治療；患者治療前均明確HIFUA 治療目的、可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥情況， 并與家屬共同簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑵存在膠原結(jié)締組織疾病史者；⑶下腹部超過大劑量（＞45G）放射治療史，病灶周圍存在廣泛、嚴(yán)重粘連， 且粘連均位于治療病灶周圍無法分離，聲通道內(nèi)存在廣泛性腹壁瘢痕；⑷合并宮頸惡性病變者；⑸急性盆腔炎癥狀疾?。虎舒?zhèn)痛藥物禁忌者；⑺下腹抽脂術(shù)、下腹部存在手術(shù)瘢痕者。

1.4 治療儀器及方法 治療儀器：JC200D 聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)；生產(chǎn)廠家：重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司。治療方法：所有患者治療前均行定位，無治療禁忌， 于治療前三天開始按照HIFUA 術(shù)前要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，配合行灌腸、導(dǎo)瀉等。治療當(dāng)天皮膚準(zhǔn)備，包括皮膚脫氣、脫脂、備皮，依據(jù)治療需求建立靜脈通路。 患者俯臥位，治療區(qū)域皮膚持續(xù)浸泡于低溫脫氣水中， 病灶位置以機(jī)載超聲定位，確認(rèn)病灶位置及病灶范圍， 避開腸道等非靶區(qū)組織，構(gòu)建聲通道。手術(shù)中采用六氟化硫微泡（聲諾維）對行病灶超聲造影， 觀察病灶周圍血流灌注情況，以進(jìn)一步明確病灶區(qū)域。 治療中功率為376-400W，平均功率（399±5）W，時間為（651±332）s，治療強(qiáng)度(437±68)s/h。治療后，以導(dǎo)尿管幫助患者排空膀胱，并對其膀胱實(shí)施2 次生理鹽水灌注， 灌注劑量為250ml/次， 生理鹽水溫度為 4℃-6℃； 治療完成后2h 內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)尿管拔除，并逐漸改變體位為俯臥位，后依據(jù)患者實(shí)際情況恢復(fù)飲食。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、術(shù)后3 個月和6 個月痛經(jīng)癥狀和病灶大小的變化。 ⑴根據(jù)超聲圖像：病灶體積計(jì)算方式為B 超檢查中三維經(jīng)線計(jì)算，計(jì)算公式為：體積=π×A×B× C/6mm3，其中 A、B、C分別為病灶橫徑、縱徑、前后徑上的最大值。 體積縮小率=（V治療前-V治療后）/V治療前×100%。

⑵子宮腺肌癥患者治療前， 治療后3 個月、6個月痛經(jīng)程度，以VAS（疼痛視覺模擬）表示，評分范圍0-10 分，分為輕度、中度、重度疼痛，評分范圍分別為 1-3 分、4-6 分、7-10 分。 療效判定方法：①完全緩解：經(jīng)治療后患者VAS 評分下降至0 分，提示疼痛完全消失；②明顯緩解：治療后患者VAS評分下降≥2 分，提示疼痛顯著緩解；③部分緩解：治療后患者VAS 評分下降1 分， 提示疼痛未完全消失；緩解率=（①+②+③）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 軟件處理數(shù)據(jù)，病灶大小、痛經(jīng) VAS 評分以()表示，t 檢驗(yàn)；P<0.05表示組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮腺肌癥患者體積在經(jīng)治療后，患者治療后3 個月、6 個月腫瘤體積水平較治療前縮小， 且組間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后子宮腺肌癥病灶體積()

表1 治療前后子宮腺肌癥病灶體積()

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后1 個月比較，**P<0.05

評估時間 例數(shù) 子宮腺肌癥病灶體積（mm3）治療前治療后3 個月治療后6 個月42 42 42 75591±59156 46837±39284*38721±35329**

2.2 患者治療后3 個月、6 個月VAS 評分均較治療前降低， 治療后6 個月的VAS 評分與治療后3個月沒有明顯差異， 組間差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。 術(shù)后 3 個月,患者痛經(jīng)緩解率為 73.81% (31/42)。 術(shù)后6 個月患者痛經(jīng)緩解率73.81%(31/42)。

表2 治療前后VAS評分比較()

表2 治療前后VAS評分比較()

注： 與治療前比較，*P<0.05； 治療后3 個月與治療后6 個月比較，**P＞0.05

評估時間 例數(shù) VAS 評分（分）治療前治療后3 個月治療后6 個月42 42 42 6.44±2.36 4.52±2.16*4.24±2.23**

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 42 例患者， 在HIFUA 治療后出現(xiàn)最多的不良反應(yīng)是下腹部疼痛， 發(fā)生率為66.7%（28/42），多發(fā)生于治療后24h，予非甾體類藥物對癥處理后緩解。腰骶部疼痛發(fā)生率23.8%（10/42），與病灶所在位置相關(guān)，對癥治療后疼痛消失。 所有患者無術(shù)后發(fā)熱，無治療區(qū)皮膚灼傷，未出現(xiàn)橘皮樣改變，無血尿；無腸穿孔，無下肢功能和（或）感覺異常；1 例子宮腺肌癥患者術(shù)后出現(xiàn)陰道排液，未伴發(fā)熱癥狀，液體無色、無味、透明液體，持續(xù)觀察3 個月未見陰道排液癥狀；所有患者術(shù)后3 個月隨訪中均未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

子宮腺肌癥是育齡期女性的一種常見良性疾病，其特征為子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁層,文獻(xiàn)報道其發(fā)病率約為8.8%-31%。 其主要臨床癥狀包括痛經(jīng)，月經(jīng)量增多，貧血等癥狀，導(dǎo)致女性的生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響女性患者的身心健康。 子宮腺肌癥發(fā)病率逐年上升，患者的發(fā)病年齡越來越年輕。根據(jù)患者的年齡和對子宮的保留意愿， 子宮腺肌癥的主要治療方式有子宮切除術(shù)、 腺肌癥病灶切除術(shù)，子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)，超聲消融、藥物治療、聯(lián)合治療等治療方式。 因異位的子宮內(nèi)膜多呈彌漫性生長、 子宮腺肌病病灶邊界不清，子宮腺肌癥病灶切除術(shù)難以徹底切除病灶，病變極易復(fù)發(fā)，術(shù)后再次妊娠有子宮破裂的風(fēng)險[6-8]。子宮切除術(shù)是目前根治子宮腺肌癥的治療方法，沒有生育要求的患者大多數(shù)最終選擇子宮切除術(shù)，但子宮切除的手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時并發(fā)癥發(fā)生的可能增加，對女性患者的身心健康造成創(chuàng)傷，并且子宮切除術(shù)不適用于有生育要求的女性。 因此對于要求保留子宮、 有生育要求的子宮腺肌癥患者，探索更小創(chuàng)傷、更安全的治療方式是臨床及科研工作者面臨的挑戰(zhàn)。 HIFUA 是一種新興的無創(chuàng)外科技術(shù)， 其原理是通過高強(qiáng)度聚焦超聲產(chǎn)生的熱效應(yīng)、 空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)使靶區(qū)組織即異位的內(nèi)膜發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到治療目的。 與手術(shù)治療方式相比，HIFUA 屬于非入侵式操作，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，已成熟的運(yùn)用于子宮肌瘤的治療，臨床數(shù)據(jù)表明，該技術(shù)應(yīng)用于子宮腺肌癥的保守治療安全有效[9-11]。

本研究結(jié)果提示，在42 例患者中，術(shù)后3 個月和術(shù)后6 個月，患者痛經(jīng)緩解率均為73.81%；且術(shù)后不同時間點(diǎn)患者VAS 均較術(shù)前低 （P<0.05），術(shù)后無一例患者出現(xiàn)痛經(jīng)加重情況。 42 例患者在治療中及治療后3 個月及6 個月的隨訪中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 本研究結(jié)果說明HIFUA 治療可明顯緩解子宮腺肌癥的痛經(jīng)癥狀,并且可縮小子宮腺肌癥病灶的體積。 在隨訪的病例中，有兩位有生育要求的患者分別在術(shù)后3 個月和術(shù)后4 個月自然受孕， 有一例患者在術(shù)后5 個月行體外受精-胚胎移植 (IVFET)成功受孕，患者在HIFUA 術(shù)后順利妊娠，可能的原因是治療中精確地消融了子宮腺肌癥病灶，未損害正常的子宮內(nèi)膜和肌層。 對于有生育要求的患者，HIFUA 是一種可選擇的治療方法，但仍有待于大樣本的隨機(jī)對照研究證實(shí)[12]。

綜上所述，予子宮腺肌癥者行HIFUA 治療，可改善痛經(jīng)程度、縮小病灶體積，未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,具有療效顯著、安全性好的特點(diǎn),為子宮腺肌癥患者提供了一種安全、有效、無創(chuàng)的新治療。對于有生育要求的患者，HIFUA 是一種可選擇的治療方法, 但仍有待于大樣本的隨機(jī)對照研究證實(shí)。