李杰，古劍珂，曾志威

（廣東省梅州市人民醫(yī)院，梅州 514031）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 目前國(guó)際上診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)是采用雙能量X 線吸收法測(cè)定骨密度[1]。 而骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物是能反映骨吸收和骨形成狀況， 并能夠在血液和尿液及人體分泌物中檢測(cè)出來(lái)的活性物質(zhì)。 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可以使我們更早地了解骨轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)， 對(duì)骨轉(zhuǎn)換平衡狀態(tài)的評(píng)估、骨代謝疾病的鑒別、抗骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)測(cè)等方面有重要意義。 在過(guò)去十年中，傳統(tǒng)的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于臨床骨質(zhì)疏松的療效跟蹤及代謝性骨病的鑒別診斷[2]。 目前全世界骨質(zhì)疏松癥患者約有2 億， 而我國(guó)現(xiàn)有老年人口約2.3 億， 骨質(zhì)疏松癥患者約有1 億， 預(yù)計(jì)到2050年，中國(guó)老年人口將達(dá)到4.8 億，約占屆時(shí)全球老年人口的四分之一， 其中25%-70%將患骨質(zhì)疏松，這成為日益突出的公共健康問(wèn)題[3]。 研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于骨密度檢測(cè)， 骨轉(zhuǎn)換物標(biāo)志物對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)測(cè)相對(duì)靈敏， 可以對(duì)骨轉(zhuǎn)換過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[4]。 其中1 型原膠原N-端前肽（PINP）和血清I 型膠原羥基端肽降解產(chǎn)物（β-crosslaps）是反映骨合成和骨再吸收的敏感性較好和穩(wěn)定的血清學(xué)指標(biāo)[5]。 當(dāng)前西醫(yī)主要通過(guò)抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成兩個(gè)方面的手段治療骨質(zhì)疏松癥。可喜的是，一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)大量運(yùn)用中醫(yī)中藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診治，也取得了很大的進(jìn)展， 中醫(yī)中藥在骨質(zhì)疏松癥治療方面大有作為，值得我們進(jìn)一步深入探究。 《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專(zhuān)家共識(shí)（2015）》指出，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇，主要由腎精不足、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致[6]。 基于中醫(yī)“腎藏精”“腎主骨”理論，腎精虧虛是該病發(fā)生的基本病機(jī)，并與肝、脾等臟腑功能密切相關(guān)，臨床常見(jiàn)腎虛血淤[7]。 本研究旨在探究右歸丸加味對(duì)老年人骨質(zhì)疏松癥患者血清1 型原膠原N-端前肽（PINP）和血清I 型膠原羥基端肽降解產(chǎn)物（β-crosslaps）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院 2017 年5 月-2020 年1月收治的老年人骨質(zhì)疏松癥病例50 例， 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》（2011 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)理論分為脾腎氣虛型18 例，脾腎陽(yáng)虛型17 例，瘀血阻絡(luò)型15 例。 隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組25 例。觀察組中，男8 例，女17 例；年齡 53-92 歲，平均年齡（68.9±10.3）歲。 對(duì)照組中，男 7 例，女 18 例；年齡 50～86 歲，平均年齡（71.9±10.6）歲。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)， 采用雙能X 線骨密度儀進(jìn)行腰椎或髖關(guān)節(jié)骨密度（BMD）測(cè)量，T 值小于-2.5 者，并排除由于繼發(fā)因素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥； ⑵年齡在60 歲以上；⑶自愿參加，患者或家屬簽署知情同意書(shū)；⑷無(wú)影響骨密度測(cè)量的嚴(yán)重腰椎或髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；⑵出現(xiàn)骨折或骨骼畸形患者；⑶合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；⑷1 個(gè)月內(nèi)服用影響骨代謝藥物患者；⑸依從性差，無(wú)法定時(shí)復(fù)查、配合完成本研究者。

1.3 方法 對(duì)照組： 服用維D2 磷葡鈣片 （每次2片，3 次/d，服用 3 個(gè)月），鮭降鈣素針 50U 皮下注射（1 個(gè)月）。

觀察組：服用維D2 磷葡鈣片（每次2 片，3 次/d，服用 3 個(gè)月），鮭降鈣素針 50U 皮下注射（1 個(gè)月），并另加右歸丸加減中藥湯劑或者服用右歸丸丸劑[藥物組成：肉桂 10g,制附子 10g（先煎）,杜仲20g,鹿角膠 20g,黃芪 20g,雞血藤 10g,山藥 20g,熟地 10g,當(dāng)歸 10g,莵絲子 20g,枸杞 20g,山茱萸 15g,桃仁5g,紅花3g, 乳香5g,沒(méi)藥5g]治療，湯劑加水600ml，浸泡 20min 后，附子先煎 30min，合諸藥中火煮沸，再文火煎煮30min，取汁200-300ml，分早晚兩次溫服，每日一劑，服用3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療3 個(gè)月后檢測(cè)密度及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)（tPINP 及 β-CrossLaps）。 ⑴骨密度采取雙能X 線骨密度儀器檢測(cè)患者的腰椎骨密度，檢測(cè)結(jié)果通過(guò)T 值表示。T 值=（測(cè)定值-骨峰值）/健康成人的骨密度標(biāo)準(zhǔn)。 T 值大于等于-1.0 為正常，T 值在-2.5—-1.0 之間為骨量低下。 T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松。⑵骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)測(cè)量 清晨空腹抽取患者靜脈血3 ml。 采用德國(guó)羅氏公司的骨代謝試劑盒，用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定1 型原膠原N-端前肽（PINP） 和血清 I 型膠原羥基端肽降解產(chǎn)物 （βcrosslaps）含量。 ⑶采取患者清晨空腹外周靜脈血4ml， 在6h 內(nèi)分別采取免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25（OH）D 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、管理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后骨密度與維生素D 水平比較 治療后，觀察組患者骨密度較對(duì)照組明顯上升（P<0.05）；血清 25（OH）D 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后骨密度、血鈣濃度及維生素D水平比較

2.2 兩組患者治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者骨 PINP、β-Crosslaps 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較

3 討論

目前，西醫(yī)主要以雌激素、鈣劑、降鈣素、雙磷酸鹽及氟制劑等治療骨質(zhì)疏松癥,效果有限。 隨著對(duì)骨質(zhì)疏松癥的臨床和實(shí)驗(yàn)研究不斷深入， 中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥也顯示了優(yōu)勢(shì)， 已成為骨質(zhì)疏松癥防治研究的熱點(diǎn)之一。 目前，骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型普遍存在樣本量小，重復(fù)性差，缺乏可信度和科學(xué)性， 而且傳統(tǒng)辨證僅依據(jù)患者主觀感覺(jué)和醫(yī)生的感官檢查， 獲取的中醫(yī)證型診斷缺乏客觀化和規(guī)范化。 因此，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)大樣本化、規(guī)范化、合理化、科學(xué)化將骨質(zhì)疏松癥辯證分型統(tǒng)一起來(lái)急待解決。 隨著中國(guó)老齡化的日趨嚴(yán)重，探尋骨質(zhì)疏松癥證型的中醫(yī)藥干預(yù)組方治療， 及療效評(píng)價(jià)具有重要的意義[7]。

我國(guó)中醫(yī)藥在數(shù)千年防治骨傷、腎虛、血瘀等疾病的歷史長(zhǎng)河中積累了豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)，而中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于“整體觀”和“辯證論治”，可以發(fā)揮中醫(yī)藥全面調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能和多途徑、 多環(huán)節(jié)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)補(bǔ)肝腎、健脾胃、通經(jīng)絡(luò)等彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的不足[8-11]。 中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其辨證施治和綜合治療手段的運(yùn)用，能迅速有效地改善患者的臨床癥狀； 在中藥防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究中廣泛運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)研究手段為探求骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病和治療機(jī)制，尋求更為有效的藥物取得不少成果。 本文右歸丸加減方：取肉桂、制附子、杜仲、鹿角膠、黃芪、雞血藤、山藥、熟地、當(dāng)歸、莵絲子、枸杞、山茱萸、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥。 方中以肉桂、制附子、杜仲、鹿角膠為君藥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓。 臣以黃芪、雞血藤、山藥、熟地、當(dāng)歸、莵絲子、枸杞、山茱萸滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾。 佐以桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥補(bǔ)陽(yáng)益陰，固精縮尿；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助鹿角膠以補(bǔ)養(yǎng)精血。 諸藥配合，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精止遺之功。

骨密度是一種可以準(zhǔn)確顯示體積骨質(zhì)的一個(gè)指標(biāo)，反應(yīng)出骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育情況。 研究表明，骨密度變化與骨質(zhì)疏松有密切關(guān)聯(lián)，隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增高。 骨質(zhì)疏松是一種骨微觀結(jié)構(gòu)破壞， 骨量降低， 極易出現(xiàn)骨折的全身性疾病，老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯高于年輕人，目前，臨床上采取骨密度來(lái)診斷骨質(zhì)疏松[12]。 維生素D 是一種調(diào)節(jié)血清鈣、磷平衡，維持骨結(jié)構(gòu)的重要元素， 目前臨床上對(duì)維生素D 與骨質(zhì)疏松的發(fā)生與復(fù)發(fā)是否存在一定關(guān)系尚無(wú)明確的定論。 有研究證明， 維生素D 不足是導(dǎo)致出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立因素。 在本研究中，觀察組組患者治療后的維生素D 水平明顯升高， 這也說(shuō)明了維生素D 水平與骨質(zhì)疏松癥的輕重程度相關(guān)，本研究數(shù)據(jù)較少，仍需進(jìn)一步加大樣本證實(shí)。 本研究中，兩組患者的血鈣濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明了血鈣濃度與骨質(zhì)疏松的的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。 隨著年齡的增長(zhǎng)，血鈣濃度會(huì)有一定的下降趨勢(shì)，而單純的血鈣濃度檢測(cè)與骨質(zhì)疏松的診斷并無(wú)明顯的影響，提示不能僅通過(guò)血鈣濃度來(lái)判斷骨質(zhì)疏松癥。

PINP 是骨形成過(guò)程中從Ⅰ型原膠原上分離進(jìn)入血液循環(huán)的產(chǎn)物， 而β-crosslaps 是骨吸收過(guò)程中Ⅰ型膠原的降解產(chǎn)物， 兩者分別作為骨形成和骨吸收的標(biāo)志物被廣泛地運(yùn)用于臨床[11]。本研究中觀察組患者治療后骨PINP、β-Crosslaps 水平低于對(duì)照組， 提示骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)對(duì)老年骨質(zhì)疏松的早期診斷有重要意義。

綜上所述， 骨質(zhì)疏松癥經(jīng)右歸丸加味中藥湯劑治療后， 骨吸收指標(biāo)明顯下降， 骨形成指標(biāo)降低，骨密度較治療前增高，表明中西結(jié)合治療可抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，長(zhǎng)期治療后可增加骨密度，有顯著的抗骨質(zhì)疏松作用。