易昆，涂瑾

（1.江西省腫瘤醫(yī)院淋巴血液腫瘤科，南昌 330029；2.江西省腫瘤醫(yī)院肝膽外科，南昌 330029）

惡性淋巴瘤起源于淋巴組織的惡性血液系統(tǒng)腫瘤。 近年來(lái)隨著人民生活水平的提高，惡性淋巴瘤的發(fā)病率也在逐年增高[1]。這一類疾病屬于化療,放療敏感的腫瘤性疾病，及早明確病理診斷，尤其是病理組織學(xué)分型對(duì)臨床治療方案的制定至關(guān)重要[1-3]，這類疾病的診斷需要淋巴腫瘤組織的活檢才能明確。 因此，淋巴結(jié)組織的手術(shù)活檢是淋巴瘤診斷的最常用手段，但這類手術(shù)也有弊端，需要在淺表淋巴結(jié)部位取手術(shù)切口， 給患者的體表的容貌帶來(lái)一些改變。 隨著人民生活水平的提高及對(duì)外貌要求的不斷增高，近些年來(lái)，超聲引導(dǎo)下的淋巴結(jié)粗針穿刺用來(lái)診斷淋巴瘤也得到了醫(yī)生及患者的廣泛推崇， 但是超聲引導(dǎo)下粗針穿刺能否為淋巴瘤帶來(lái)明確的病理診斷， 是否會(huì)比手術(shù)活檢帶來(lái)更多的不良事件的發(fā)生？ 基于此，本研究比較了手術(shù)活檢及超聲引導(dǎo)穿刺兩種方法在淋巴瘤診斷中的診斷率及不良事件發(fā)生率。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2017 年 3 月-2019 年 8 月江西省腫瘤醫(yī)院淋巴血液腫瘤科臨床疑診惡性淋巴瘤患者48 例，隨機(jī)分成2 組，手術(shù)活檢組24 例，其中男 12 例，女 12 例，年齡 28-85 歲，平均年齡(47．9±15．0)歲。 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組 24 例，其中男 13 例，女 11 例，年齡 26-88 歲，平均年齡(48．0±16．0)歲。 48 例患者均分別簽署淋巴結(jié)活檢術(shù)知情同意書及超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)粗針穿刺活檢術(shù)知情同意書。

1.2 儀器與方法 手術(shù)組：外科醫(yī)師在門診手術(shù)室局麻下行淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)，完整切取淺表腫大淋巴結(jié)1-2 個(gè)，常規(guī)福爾馬林液固定后送病理檢查。超聲活檢組： 采用GE logic E9 彩色多普勒超聲診斷儀，普通探頭引導(dǎo)，為9L 型凸陣探頭，穿刺活檢針使用NS18/16 型一次性半自動(dòng)穿刺活檢針（北京德邁特科技發(fā)展有限公司）， 取材長(zhǎng)度15-20mm，在超聲定位下穿取淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑，穿取腫瘤組織四條。 手術(shù)及穿刺前均對(duì)患者常規(guī)行血常規(guī)、凝血五項(xiàng)等檢查，各項(xiàng)檢查提示均無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

該入組淋巴結(jié)腫大的患者，均先經(jīng)過(guò)我院細(xì)胞室細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷考慮惡性淋巴瘤的患者且均須行病理檢查明確最終病理組織診斷。 手術(shù)組：外科醫(yī)師在門診手術(shù)室局麻下行淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)，完整切取淺表腫大淋巴結(jié)1-2 個(gè)，常規(guī)福爾馬林液固定后送病理檢查。 超聲活檢組：首先行常規(guī)超聲檢查，評(píng)估穿刺手術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)大小及周圍血管器官之間關(guān)系，了解腫塊的部位、大小及與周圍臟器與血管的關(guān)系，避開(kāi)重要組織，大血管選取合適的穿刺淋巴腫瘤組織部位， 選擇安全的穿刺方向及路徑。

手術(shù)活檢組，由兩名外科醫(yī)師完成，在門診手術(shù)室下局麻下行淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)， 常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，2% 利多卡因10ml 局麻后，活檢淺表淋巴結(jié)1-2 個(gè)腫大淋巴結(jié)，送病理檢查，行常規(guī)病理，免疫組化，F(xiàn)ISH 基因檢測(cè)明確病理診斷。

超聲引導(dǎo)穿刺組， 常規(guī)在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢由兩名醫(yī)師完成， 一名超聲醫(yī)師行超聲穿刺針的引導(dǎo)， 一名臨床醫(yī)師在超聲定位引導(dǎo)下行腫大淋巴結(jié)穿刺活檢操作。 常規(guī)消毒穿刺區(qū)域，2% 利多卡因5ml 局麻后，在超聲引導(dǎo)下用NS18/16 型一次性半自動(dòng)穿刺活檢針活檢， 于腫大淋巴結(jié)最長(zhǎng)徑穿刺取材4-6 針，通常為4 針。 將穿刺到腫瘤組織條用10%福爾馬林固定送病理細(xì)胞學(xué)檢查，完成常規(guī)病理組織形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)檢查。 患者穿刺結(jié)束后， 彩超再次探查穿刺部位確認(rèn)未見(jiàn)術(shù)區(qū)滲血后，術(shù)后穿刺點(diǎn)消毒并覆蓋無(wú)菌膠貼，加壓穿刺部位20～30 min，患臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)活檢組 24 例患者中， 病變位于頸部12例，腋窩 5 例，腹股溝 5 例，乳腺 1 例，甲狀腺 1列，腫塊最大為 10．0cm×11．0cm，最小為 2．0cm×1．0cm。

2.2 超聲引導(dǎo)穿刺組 24 例患者中，病變位于頸部12 例，腋窩 4 例，腹股溝 5 例，乳腺 1 例，腎上腺 1例，甲狀腺 1 列，腫塊最大為 12．0cm×10．0cm，最小為 2．0cm×1．5cm。

2.3 手術(shù)活檢組 24 例患者中，24 例患者均取得了病理學(xué)診斷。 其中彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤14 例，套細(xì)胞淋巴瘤1 例， 血管免疫母T 細(xì)胞淋巴瘤1例，外周T 細(xì)胞淋巴瘤1 例，濾泡性淋巴瘤2 例，間變T 細(xì)胞淋巴瘤2 例， 黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤1 例，T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1 例， 漿細(xì)胞瘤1 例。 手術(shù)患者切口均未見(jiàn)出血及切口感染并發(fā)癥。

2.4 超聲引導(dǎo)穿刺活檢結(jié)果 24 例患者每例取材4-6 針不等，穿刺成功率為 100% (24 ／24)。 22 例均明確了組織學(xué)類型，非霍奇金淋巴瘤(NHL)21 例；漿細(xì)胞瘤1 例。2 例因取材不足、組織擠壓，見(jiàn)壞死組織，僅診斷為惡性淋巴瘤，未作出具體病理組織學(xué)分型， 之后經(jīng)過(guò)第二次穿刺及手術(shù)均明確了淋巴瘤病理組織學(xué)分類。22 例(91.7%) 明確了組織學(xué)亞型。 24 例患者中包括彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤13例，外周T 細(xì)胞淋巴瘤2 例，小B 淋巴細(xì)胞性淋巴瘤1 例,套細(xì)胞型淋巴瘤2 例,間變T 細(xì)胞淋巴瘤1例，濾泡性淋淋巴1 例，B 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1 例。壞死組織1 例，組織擠壓僅僅能診斷淋巴瘤1 例，漿細(xì)胞瘤1 例。 24 例患者術(shù)后均未見(jiàn)出血及感染相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 24 例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，2 例出現(xiàn)包括局部疼痛、出汗等輕型并發(fā)癥 ，未經(jīng)治療癥狀均緩解。

表1 兩組診斷率及費(fèi)用比較

3 討論

2016 版WHO 最新淋巴瘤分型,更為強(qiáng)調(diào)病理分型對(duì)制訂治療方案的重要性[3]。 故盡早確診和明確病理組織學(xué)分型，對(duì)提高生存率有重要意義[3,4]。

惡性淋巴瘤為一種常見(jiàn)的惡性血液腫瘤，由于穿刺組織標(biāo)本獲取有限， 對(duì)于懷疑淋巴瘤伴淋巴結(jié)腫大的患者， 推薦行淋巴結(jié)或腫物的完整手術(shù)切除或部分切取活檢，或內(nèi)鏡下活檢（鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、縱隔鏡等），該種診斷方式一直是診斷淋巴瘤分型及指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，2019 版CSCO 淋巴瘤診療指南一書中對(duì)于淋巴瘤的診斷也是推薦行完整淋巴結(jié)組織活檢。 切除或部分切取活檢診斷有困難時(shí)可考慮B 超及CT 引導(dǎo)下淋巴結(jié)或腫物的空芯針穿刺活檢。 不推薦細(xì)針穿刺及針吸活檢來(lái)明確診斷。

此次研究中， 發(fā)現(xiàn)兩例行穿刺診斷的患者未獲取病理學(xué)診斷的原因分析:⑴與患者穿刺前有使用激素有重要的關(guān)系， 激素的使用導(dǎo)致淋巴瘤細(xì)胞凋亡，壞死，從而導(dǎo)致穿刺未得到淋巴瘤的最終診斷。 ⑵穿刺時(shí)未選取到彩超下比較充實(shí)致密的淋巴腫瘤組織，穿刺部位本身就存在組織的壞死，最終導(dǎo)致無(wú)法得到淋巴瘤的診斷。 因此在診斷之前杜絕使用激素類藥物， 避免淋巴組織細(xì)胞的壞死。 穿刺前選擇瘤體較大，實(shí)性組織較為豐富的淋巴腫瘤組織進(jìn)行穿刺， 超聲引導(dǎo)應(yīng)避免引導(dǎo)穿刺活檢針刺入液化，壞死腫瘤組織中。

近年來(lái)，隨著病理技術(shù)的發(fā)展，臨床操作與影像學(xué)的良好結(jié)合， 也有不少國(guó)內(nèi)外專家采用粗針穿刺方法與手術(shù)對(duì)照比較兩種方法的診斷淋巴瘤的診斷價(jià)值， 得到了越來(lái)越多臨床專家及病理專家的認(rèn)可。 Burke C 等[5]總結(jié)了83 例淋巴瘤患者粗針穿刺病理診斷情況，發(fā)現(xiàn)81%（67/83）的患者經(jīng)粗針穿刺可以提供足夠的病理組織給病理科醫(yī)師做出病理切片并得出淋巴瘤瘤的病理組織學(xué)的診斷。 另有報(bào)道[6]采用超聲引導(dǎo)下淋巴瘤小標(biāo)本活檢診斷的陽(yáng)性率達(dá)93.5%。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺組診斷淋巴瘤的診斷率達(dá)到91.6%（22/24）,與手術(shù)活檢組比較兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

黃暉報(bào)道[7]原發(fā)乳腺淋巴瘤的診斷可以行活檢及穿刺活檢明確排除其他部位淋巴瘤累及乳腺，確診還要依賴于病理組織形態(tài)學(xué)和免疫表型。淋巴瘤經(jīng)過(guò)病理及免疫組化的確診后， 可以在分子水平將彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤分為生發(fā)中心B 細(xì)胞 (GCB) 、活化的外周血 B 細(xì)胞 (ABC) 和第 3 型(type 3) 亞型。 多數(shù)研究結(jié)果顯示, GCB 亞型患者預(yù)后好于ABC 亞型[8]。超聲引導(dǎo)下粗針穿刺淋巴瘤組織可以得到明確的淋巴瘤的病理學(xué)診斷， 明確病理的免疫組化， 尤其可以完成對(duì)彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后有良好的判斷， 而且兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面均未見(jiàn)不良事件的發(fā)生， 對(duì)比兩組臨床所需要的費(fèi)用，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲引導(dǎo)粗針穿刺組遠(yuǎn)低于手術(shù)活檢組的費(fèi)用。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下粗針穿刺淋巴瘤診斷技術(shù)，具有高效，便捷，快速，微創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上完成淋巴瘤病理學(xué)診斷的一項(xiàng)重要診斷技術(shù)方法，適合臨床上推廣使用。