王斌

（江西省鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，鷹潭 335200）

肝硬化(liver cirrhosis，LC)是一種臨床常見的慢性進(jìn)行性代謝疾病， 以門靜脈壓力增加為主要病理表現(xiàn)[1]。 食管和胃底靜脈曲張破裂是LC 門靜脈高壓患者最常見的并發(fā)癥之一， 可誘發(fā)消化道出血，患者如果在發(fā)病時(shí)得不到及時(shí)有效的治療，最終會(huì)因過多失血而危及生命[2]。 因此，及時(shí)、有效而合理的治療對(duì)于LC 合并上消化道出血患者具有重要作用。 特利加壓素是治療LC 并發(fā)上消化道出血的常用藥物，它能收縮內(nèi)臟血管平滑肌，減少靜脈血流，降低門靜脈壓力，而加壓素在降壓的同時(shí)由于冠狀血管收縮而有誘發(fā)心絞痛、 心肌梗塞等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，限制了該藥的臨床運(yùn)用[3]。 硝酸甘油是一種血管擴(kuò)張劑， 能夠通過擴(kuò)張門體側(cè)枝系統(tǒng)和門脈系統(tǒng)，降低門脈壓力，同時(shí)硝酸甘油還能改善心肌順應(yīng)性， 降低心血管疾病等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。 既往研究顯示，硝酸甘油聯(lián)合治療可以明顯提高LC 合并上消化道出血患者的臨床療效，改善肝血流動(dòng)力學(xué)[5]，但很少有硝酸甘油聯(lián)合特利加壓素治療LC 的研究。 本研究旨在探討硝酸甘油聯(lián)合特利加壓素治療LC 合并上消化道出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于 2015 年 3 月-2019 年 3 月就診的LC 并發(fā)上消化道出血患者70 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:⑴處于失代償期LC 并發(fā)上消道出血階段;⑵肝儲(chǔ)備功能≥15%；⑶無肝移植需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴連續(xù) 2 個(gè)月甲胎蛋白≥200μg/L 或甲胎蛋白≥400μg/L，有繼發(fā)肝癌可能；⑵有慢性心衰等嚴(yán)重其他疾??；⑶并發(fā)肝癌或既往有肝癌切除史。將70 例入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各35 例，兩組患者一般情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者護(hù)肝、止血、輸血、糾正貧血、營養(yǎng)支持等常規(guī)?？茖?duì)癥治療。 給予對(duì)照組特利加壓素 （德國Ferring GmbH 生產(chǎn)， 國藥準(zhǔn)字：H20091056），第一次給藥2mg，之后按照每4h/次，1mg/次的方式靜脈推注給藥， 推注時(shí)間保持在1min 以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和心率；給予觀察組患者硝酸甘油聯(lián)合特利加壓素，給藥方法：硝酸甘油（潤弘制藥，國藥準(zhǔn)字：H1709281），靜脈滴注，2mg/次，2-4 次/d，根據(jù)患者病情加減，特利加壓素使用方法同對(duì)照組；兩組患者均連續(xù)治療72h。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：接受藥物治療后24h以后，患者停止嘔血或便血，且大便潛血試驗(yàn)為陰性，血紅蛋白＞95g/L，血小板＞35%；有效：接受藥物治療后的48h 以后，患者停止便血或嘔血，血紅蛋白＞90g/L，血小板＞30%；無效：藥物治療后，患者仍伴有便血或嘔血癥狀,血紅蛋白和血小板指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)，其中總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者治療前后HVPG 比較 檢測(cè)患者肝靜脈游離壓 （Free hepatic vein pressure，F(xiàn)HAP）和肝 靜 脈 鍥 入 壓 （wedged vein wedge pressure，WHVP）采用頸內(nèi)靜脈穿刺法，待穩(wěn)定后測(cè)定兩組給 藥 后 30min 的 WHVP、FHAP、 根 據(jù) HVPG=WHVP-FHVP 的公式計(jì)算肝靜脈壓力梯度。

1.3.3 觀察兩組患者用藥后的止血情況和復(fù)發(fā)情況 觀察兩組患者治療后的復(fù)發(fā)出血率以及隨訪患者出院3 個(gè)月后的復(fù)發(fā)情況， 比較兩組患者復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用()表示，采用t 檢驗(yàn)；對(duì)于等級(jí)資料，選用秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 兩組患者的臨床療效比較，觀察組較對(duì)照組療效更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后72h 內(nèi)的輸血量、 止血時(shí)間、止血例數(shù)、 止血率比較 兩組24h 止血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后48h 和72h止血率比較， 觀察組顯著高于對(duì)照組； 兩組輸血量、止血時(shí)間比較，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.3 兩組患者治療前與治療后30min 的肝靜脈壓力水平比較 和各組治療前比較，治療后的肝靜脈壓力顯著降低； 和對(duì)照組比較， 觀察組治療后30min 肝靜脈壓力顯著降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率比較和對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

食管、 胃底靜脈的曲張破裂以及消化道潰瘍或胃黏膜損傷等均是誘發(fā)LC 合并上消化道出血患者發(fā)生出血的主要原因[8],LC 上消化道持續(xù)出血,患者將面臨失血性休克或肝性腦病而致死亡[9]。 氣囊止血、 介入內(nèi)鏡和藥物治療是目前治療上消化道出血的主要方法， 其中氣囊壓迫止血方法需要較長壓迫時(shí)間、放氣后存在較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)。 內(nèi)鏡介入治療由于需要相應(yīng)的技術(shù)和設(shè)備支持，在突發(fā)情況以及基層醫(yī)療中難以實(shí)施進(jìn)行， 因而難以被普及[10]。目前藥物治療依然是最適合當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的治療方法。 門靜脈高壓是LC 上消化道出血的患者普遍存在的現(xiàn)象，其增高將引起LC 患者發(fā)生一系列臨床并發(fā)癥[11]，例如在增高的門靜脈壓力作用下，門-體靜脈之間的交通支開放將誘發(fā)胃食管靜脈的曲張，進(jìn)而引起脾增大、腹水等并發(fā)癥[12]。血管平滑肌在特利加壓素的作用下被收縮， 在該藥作用下，靜脈血流得以減少，門靜脈壓力也得以下降。 然而加壓素在降壓的同時(shí)由于冠狀血管收縮而有誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，這些不良反應(yīng)影響特利加壓素正常發(fā)揮治療作用、限制了該藥的臨床運(yùn)用。

表3 兩組患者治療后的止血情況和輸血量比較

表4 兩組患者治療前后肝靜脈壓力水平比較（mmHg）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和出院后復(fù)發(fā)率比較（n,%）

硝酸甘油是一種作用于血管壁硝酸鹽特異性受體的具有擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈的血管擴(kuò)張劑，硝酸甘油能夠通過擴(kuò)張門體側(cè)枝系統(tǒng)、 門脈系統(tǒng)使得門脈壓力下降,同時(shí)硝酸甘油還能通過增加冠脈血流量而使心臟前后負(fù)荷下降,使心肌的順應(yīng)性得以改善。 據(jù)報(bào)道接受加壓素治療的患者在治療期間伴隨有許多不良反應(yīng),原因在于該藥在止血的同時(shí)容易誘發(fā)嚴(yán)重的心血管疾病。俞燦等[13]用加壓素和硝酸甘油治療LC 上消化道出血，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于單純垂體后葉素對(duì)照組,且觀察組的再出血發(fā)生率、 不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組顯著降低， 實(shí)驗(yàn)說明硝酸甘油能夠降低加壓素對(duì)心血管系統(tǒng)的不良作用，減少并發(fā)癥發(fā)生率。 陳影影等[14]采用硝酸甘油和奧曲肽治療LC 并上消化道出血，亦證實(shí)了硝酸甘油除了可以幫助降低門脈壓力外，還可以發(fā)揮心肌保護(hù)作用。 本研究中兩組患者在治療期間發(fā)生休克、感染等不良反應(yīng)比較，聯(lián)合觀察組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低， 再次證實(shí)硝酸甘油對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用， 聯(lián)合硝酸甘油治療能顯著降低特利加壓素的副作用。

硝酸甘油能增強(qiáng)加壓素的止血效果， 減少再出血復(fù)發(fā)， 其可能通過降低門體側(cè)枝血管的阻力來降低再出血復(fù)發(fā)率。 本研究中兩組LC 上消化道出血患者治療后較治療前的出血例數(shù)均明顯減少，對(duì)照組采用硝酸甘油聯(lián)合特利加壓素治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組的有效止血時(shí)間、輸血量均明顯減少， 表明聯(lián)合治療較單純對(duì)照組具有減少出血量、快速止血的特點(diǎn)。

HVPG 方法是評(píng)定門靜脈壓力的經(jīng)典方法[15]，主要通過測(cè)定FHVP 和WHVP， 然后通過HVPG=WHVP-FHVP 的方法來測(cè)量門靜脈壓力。HVPG 的高低可以作為醫(yī)生為患者制定適合的治療方法的一個(gè)可靠依據(jù)[16]。 楊國威等[17]采用測(cè)量肝靜脈壓力梯度HVPG 的方法來評(píng)價(jià)特利加壓素和奧曲肽對(duì)LC 的臨床療效，分別于治療前WHVP、FHVP，繪制壓力曲線來評(píng)價(jià)各治療方法對(duì)肝臟門靜脈壓力的連續(xù)影響。 本研究中觀察組HVPG 值較對(duì)照組低，表明硝酸甘油聯(lián)合特利加壓素較單純特利加壓素治療， 更能顯著降低LC 上消化道出血患者的HVPG 值。

綜上所述， 硝酸甘油聯(lián)合特利加壓素治療LC上消化道出血患者可以有效提高止血率、 減少輸血量、降低肝靜脈壓、降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，療效優(yōu)于單純特利加壓素組。