何敏，劉志強(qiáng)，蔣玲霞，屈新輝

（江西省人民醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006）

急性后循環(huán)腦梗死（acute posterior circulation infarction，APCI）是發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)（主要由雙側(cè)椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其分支血管所組成）供血區(qū)域的腦梗死[1]，主要向小腦、腦干(延髓、腦橋、中腦)、枕葉、丘腦、顳葉后部等區(qū)域供血。 APCI 約占急性腦梗死的20%-25%[2,3]，大多接受抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，清除氧自由基等常規(guī)藥物治療。 目前西醫(yī)治療方法有限，故尋求安全有效的中醫(yī)治療方法， 積極改善神經(jīng)功能缺損及預(yù)后尤為重要。

腦循環(huán)治療[4]是一種小腦頂核電刺激技術(shù)，它結(jié)合計算機(jī)軟件及生物信息模擬技術(shù)， 將腦循環(huán)治療儀中合成的脈沖波， 通過粘貼于兩耳側(cè)乳突的電極貼片，快速、無創(chuàng)地引入小腦頂核，實現(xiàn)電刺激治療，是新型的非藥物治療方法。 而中醫(yī)定向透藥療法不同于前者，是融合中頻仿生按摩術(shù)、熱磁術(shù)、中醫(yī)藥物導(dǎo)入術(shù)的綜合治療方法[5]，能有效改善微循環(huán)、疏經(jīng)通絡(luò)、改善血液循環(huán)[5,6]。既往研究表明[4-9]：腦循環(huán)治療、中醫(yī)定向透藥療法均可有效改善急性腦梗死的神經(jīng)功能缺損，提高運動能力、日常生活能力，改善生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

因此， 本研究運用腦循環(huán)治療聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法治療APCI， 對其臨床療效、 神經(jīng)功能缺損、 日常生活能力進(jìn)行評價， 論證兩者聯(lián)合治療APCI 的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年 1 月-2020 年 2 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院，首次發(fā)生APCI 的患者篩選入組。 所有納入患者發(fā)病至就診時間均在6-48h 內(nèi)，經(jīng)頭顱CT 平掃排外腦出血，頭顱磁共振確診急性后循環(huán)腦梗死，且均為初次發(fā)病患者，共120 例。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、 對照組，觀察組給予常規(guī)藥物治療，對照組在觀察組基礎(chǔ)上加用腦循環(huán)治療及中醫(yī)定向透藥治療， 每組各60例。 觀察組男 32 例，女 28 例；年齡 54-75 歲，平均年齡（64.14±2.33）歲；入院時 NIHSS 評分 13-18分， 平均 NIHSS 評分 （16.52±1.31）。 對照組男 31例，女 29 例；年齡 55-76 歲，平均年齡（63.92±3.02）歲；入院時 NIHSS 評分 12-18 分，平均 NIHSS評分（16.68±1.12）分。 兩組患者的性別，年齡，入院時NIHSS 評分等資料相比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均衡可比。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與并簽署研究知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ⑴初次發(fā)病，發(fā)病時間在6-48h 內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT 排外腦出血，頭顱MRI 確診為急性后循環(huán)腦梗死（包括腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)急性腦梗死），無法行動脈、靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械取栓者；⑵年齡18-80 周歲；⑶NIHSS 評分為 3-20 分；⑷患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ⑴短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中或混合型腦卒中；⑵顱內(nèi)占位、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；⑶入院時已有嚴(yán)重意識障礙、腦疝形成、呼吸或循環(huán)衰竭者；⑷24h 內(nèi)已接受溶栓治療、 血管內(nèi)治療者， 治療前神經(jīng)功能已改善者；⑸電極貼片、中藥敷貼處，近期有活動性出血、不易壓迫止血者；⑹患有惡性腫瘤或血液病、嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑺嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者。

1.3 治療方法 所有納入的APCI 患者， 入院后均完善血常規(guī)，凝血全套，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂全套，糖化血紅蛋白，心電圖，頭顱CT 平掃，頭顱MRI+MRA，頸部血管彩超等檢查；積極控制血壓、血糖、血脂、冠心病等高危因素。

1.3.1 觀察組 給予常規(guī)藥物治療， 包括抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，清除氧自由基，改善循環(huán)，改善腦代謝等對癥治療，維持生命體征平穩(wěn)，動態(tài)觀察NIHSS 評分， 必要時復(fù)查頭顱CT 平掃或MRI檢查。

1.3.2 對照組 在觀察組藥物治療基礎(chǔ)上， 若病情允許盡早同時給予腦循環(huán)治療及中醫(yī)定向透藥治療。 腦循環(huán)功能治療儀采用上海仁和醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)，型號為CVFT-011M，主電極安置于雙耳乳突處，并予以局部固定，儀器參數(shù)設(shè)置如下：選擇模式1，頻率80%-110%，強(qiáng)度50%-120%，每次通電30min，1 次/d，刺激強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，以患者可耐受的最大強(qiáng)度為宜，每周為1 療程，共治療2 周。中醫(yī)定向透藥治療儀采用南京鼎世醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)， 型號為MF-2A， 透藥中藥藥方為自擬方，由藏紅花、丹參、川芎、當(dāng)歸、地龍各20g，延胡索、黃芪、天麻、雞血藤、鉤藤各15g 組成，并隨證加減，由我院中藥房代煎，每日1 劑，每劑藥煎煮后取藥汁200ml，用藥汁浸透藥墊備用。 將電極表面的離型膜揭開， 再將電極妥善固定于浸藥的藥墊上，并貼于患肢的穴位點（取肩髃、曲池、手三里、足三里、三陰交、血海等穴位），同時注意電極周圍粘貼區(qū)域緊密接觸皮膚， 設(shè)定治療熱度為30℃-50℃，波形為連續(xù)波，治療強(qiáng)度控制在可引起肌肉收縮的范圍內(nèi)，以患者可耐受的最大限度為宜，治療 1 次/d，30min/次，每周為 1 療程，共治療 2 周。兩組均在治療后1 周、2 周分別評估治療療效。

1.4 臨床療效的評價指標(biāo) ⑴美國國立衛(wèi)生研究院制定的卒中量表（NIHSS 評分）：①0-1 分為正常或者幾乎正常；②1-4 分為輕度腦梗死或者非致殘性腦梗死； ③5-15 分為中度卒中； ④15-20 分為中、重度卒中；⑤21-42 分為重度卒中或者死亡。根據(jù)NIHSS 評分的減少率判斷臨床療效： ①基本痊愈，NIHSS 評分減少率≥91%；②顯效，NIHSS 評分減少率 46%-90%； ③有效，NIHSS 評分減少率18%-45%； ④無效，NIHSS 評分減少率≤17%；⑤惡化，NIHSS 評分增加。 總有效率=（基本痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。 ⑵日常生活能力量表-巴塞爾指數(shù) （Barthel Index,BI）: 測量病人日常生活的能力，總分為 100 分，分為三級：①＞60 分為良好，輕度功能損傷，能自己獨自完成一些日常生活活動；②60-41 分為中度功能損傷，要在他人的協(xié)助下做到一些日常生活活動； ③≤40 分為重度功能損傷，要他人的服侍，生活不能自理，絕大多數(shù)日常生活活動不能獨自完成。

1.5 不良反應(yīng)觀察指標(biāo) 觀察電極貼片、 中藥敷貼處有無瘙癢、紅腫、過敏、水泡、糜爛、感染、不能耐受的疼痛等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0 進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊性時，兩組間比較使用兩獨立樣本 t檢驗；計數(shù)資料的比較，采用χ2檢驗或者四格表資料的 Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對照組總有效率明顯高于觀察組 （P＜0.05）， 說明觀察組給予常規(guī)藥物治療對APCI 有一定的療效， 而對照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用腦循環(huán)及中醫(yī)定向透藥治療療效更佳。見表1。

2.2 兩組治療 1 周、2 周對急性后循環(huán)腦梗死NIHSS 評分改善的比較 兩組治療前NIHSS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對照組治療后 1 周、2周NIHSS 評分均低于觀察組， 兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組治療 1 周、2 周對急性后循環(huán)腦梗死Barthel 指數(shù)改善的比較 兩組治療前Barthel 指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對照組治療后 1 周、2周Barthel 指數(shù)均高于觀察組， 兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組給予常規(guī)藥物治療， 對照組在觀察組藥物治療基礎(chǔ)上加用腦循環(huán)治療及中醫(yī)定向透藥治療， 對兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表1 兩組療效比較[n(%)]

表2 兩組對急性后循環(huán)腦梗死NIHSS評分的影響（）

表2 兩組對急性后循環(huán)腦梗死NIHSS評分的影響（）

注：兩組治療 1 周、2 周相比，*#P＜0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義

10.73±2.68*5.45±2.64#＜0.05組別 n 治療前 治療1 周 治療2 周觀察組對照組P 60 60 16.52±1.31 16.68±1.12＞0.05 13.62±1.33*7.78±1.22#＜0.05

表3 兩組對急性后循環(huán)腦梗死Barthel指數(shù)的影響（）

表3 兩組對急性后循環(huán)腦梗死Barthel指數(shù)的影響（）

注：兩組治療 1 周、2 周相比，*#P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義

51.74±2.68*65.63±2.37#＜0.05組別 n 治療前 治療1 周 治療2 周觀察組對照組P 60 60 27.53±4.66 27.48±3.97＞0.05 35.36±4.36*48.67±4.42#＜0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（%）

3 討論

APCI 多隱襲起病，癥狀復(fù)雜多樣且不典型，可表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，意識障礙，飲水嗆咳，平衡障礙等，無特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)病早期難以察覺，誤診率、漏診率極高[10]。 腦循環(huán)治療又稱小腦頂核電刺激術(shù)，它無創(chuàng)性地將電刺激引入顱內(nèi)，對缺血性腦梗死具有神經(jīng)保護(hù)作用[4,7-9]，通過抑制腦梗死損傷部位的神經(jīng)電生理活動， 抑制神經(jīng)元細(xì)胞興奮毒性、免疫應(yīng)答及細(xì)胞凋亡，減少腦梗死體積，改善缺血再灌注損傷，促進(jìn)軸索等神經(jīng)組織再生、修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 其次通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路自動調(diào)節(jié)腦血管，增加腦血流，改善微循環(huán)，擴(kuò)張腦血管，穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)神經(jīng)元，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷。 而中醫(yī)定向透藥療法[5,6]融合中醫(yī)學(xué)、熱敷醫(yī)學(xué)、仿生學(xué)、生物電藥導(dǎo)理論、現(xiàn)代微電腦技術(shù)，采用專用的中藥輔料，貼于特定穴位，能降低組織張力、皮膚電阻，定向推動藥物離子，改善缺血缺氧，抑制炎癥反應(yīng)， 擴(kuò)張微循環(huán)血管， 增加組織通透性，促進(jìn)靜脈回流，減少滲出，能有效增加局部藥物濃度，更有效發(fā)揮中藥藥效，疏經(jīng)通絡(luò)，改善腦血流。 多項研究[5-9]均證實腦循環(huán)治療及中醫(yī)定向透藥療法可有效治療腦梗死， 因此我們提出兩者聯(lián)合治療APCI。

本研究發(fā)現(xiàn)， 對照組在觀察組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用腦循環(huán)治療、 中醫(yī)定向透藥療法對APCI 進(jìn)行治療，對照組總有效率明顯高于觀察組。對照組治療后1 周、2 周NIHSS 評分均較觀察組降低，而Barthel 指數(shù)均較觀察組升高，兩組比較P 值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對照組神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，日常生活能力更優(yōu)，臨床療效更好。而治療過程中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較P 值＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明加用腦循環(huán)治療及中醫(yī)定向透藥療法治療APCI 不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯增加，安全性良好。 因此我們認(rèn)為腦循環(huán)治療聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法治療APCI,是安全、有效的治療方法， 能有效改善神經(jīng)功能缺損及日常生活能力，提高治療療效，值得臨床推廣及借鑒。