溫志超 ，羅敏 ，龍新華 ，陳海鳴

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.急診外科；2.手術(shù)室，南昌 330006）

急性闌尾炎是外科常見病， 居各種急腹癥的首位。 急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80-90 歲的高齡均可發(fā)病， 但以青少年為多見，尤其是20-30 歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40%[1]。原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)治療[2]。 目前絕大部分闌尾切除均可在腹腔鏡下完成。 闌尾切除術(shù)旨在去除感染灶， 在急性闌尾炎的治療中很重要，但術(shù)后的抗感染治療也很關(guān)鍵[3]。 在以往的診治經(jīng)驗中， 血常規(guī)檢查常被作為闌尾切除術(shù)后抗感染治療效果評估的重要因素[4]，往往在手術(shù)后、患者發(fā)生病情變化（比如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出現(xiàn)并發(fā)癥等）、出院前等時間點進行血常規(guī)檢查，用來作為選擇抗生素種類、使用強度、持續(xù)使用時間以及是否達到出院標準的依據(jù)。 近年來，越來越多研究者注意到， 急性闌尾炎術(shù)后血常規(guī)炎癥指標的水平與病情嚴重程度存在不對等性[5,6]。也有研究者提出[7]，腹腔鏡闌尾切除一般出血很少，闌尾炎術(shù)后血常規(guī)血紅蛋白一般變化不大， 但很多時候炎癥指標會出現(xiàn)一過性升高，這不能作為加強抗生素、改變治療方案的理由，這樣一來，闌尾炎術(shù)后血常規(guī)檢查臨床指導(dǎo)意義視乎不大,多次采血檢查除了增加住院費用，還會增加采血過程中醫(yī)源性暴露的風(fēng)險。 對于急性闌尾炎術(shù)后血常規(guī)檢查的必要性，目前研究尚未見明確報道。 因此，本研究擬回顧性分析在我院行腹腔鏡闌尾切除患者術(shù)后血常規(guī)檢查情況以及其結(jié)果對臨床治療的指導(dǎo)意義，從而初步探討急性闌尾炎術(shù)后進行血常規(guī)檢查的必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2014 年 1 月 1 日-2018 年 12月31 日在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心因急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的一般資料、闌尾類型、并發(fā)癥、血常規(guī)檢查情況及結(jié)果變化、術(shù)后血常規(guī)檢查的時間、術(shù)后抗生素調(diào)整及其他治療方案的調(diào)整情況、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)。 分析術(shù)后血常規(guī)檢查結(jié)果對調(diào)整治療方案及出院時間等的影響。

納入標準: ⑴因急性闌尾炎就診，在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。⑵所有病例中急性闌尾炎診斷均被術(shù)后病理證實。

排除標準：⑴合并血液系統(tǒng)疾病、其他感染性疾病以及近期有使用免疫抑制藥物等會干擾血細胞計數(shù)變化者。⑵術(shù)后病理不符合急性闌尾炎診斷者。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示。采用t 檢驗進行均數(shù)比較，采用卡方檢驗進行一般資料分析，以P 值＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 急性闌尾炎術(shù)后血常規(guī)檢查情況及一般資料分析 本研究共收集到1225 例闌尾切除手術(shù)病例， 其中有35 例為開腹手術(shù)或者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，另外1190 例為腹腔鏡闌尾切除手術(shù)。 術(shù)后第一天行血常規(guī)檢查者806 例， 術(shù)后第一天未行血常規(guī)檢查者384 例。 非復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后血常規(guī)檢查人數(shù)顯著多于復(fù)雜性闌尾炎 （P<0.05）。 但是術(shù)后有/無查血常規(guī)兩組病例中性別、 年齡及平均住院天數(shù)均無顯著差異（P>0.05）。結(jié)果提示：術(shù)后是否行血常規(guī)檢查存在闌尾類型傾向性，而無年齡、性別傾向性，且對平均住院天數(shù)無明顯影響（表1）。

表1 急性闌尾炎術(shù)后第一天血常規(guī)檢查情況

2.2 術(shù)后第一天血常規(guī)結(jié)果與闌尾類型及一般資料等的關(guān)系 我們對術(shù)后第一天血常規(guī)結(jié)果中白細胞及中性粒細胞水平進行分析， 比較其相對于術(shù)前水平及參考值的變化情況。結(jié)果提示，闌尾炎術(shù)后第一天血常規(guī)中白細胞及中性粒細胞水平大部分都高于參考值但比術(shù)前水平低， 也有相當一部分術(shù)后較術(shù)前高，或者術(shù)后在正常水平（相對于參考值）。 血常規(guī)中白細胞及中性粒細胞這種變化趨勢與年齡及闌尾類型沒有差異， 對住院天數(shù)也沒有顯著影響（表2）。

2.3 闌尾炎術(shù)后抗生素調(diào)整情況 為了探討闌尾炎術(shù)后血常規(guī)檢查結(jié)果是否對術(shù)后抗感染治療存在關(guān)鍵的指導(dǎo)作用， 我們進一步分析闌尾炎術(shù)后行抗生素調(diào)整的時間及其與血常規(guī)檢查可能存在的關(guān)系，進而說明術(shù)后第一天查血常規(guī)的必要性。結(jié)果提示：在入選的所有病例中，有150 例患者術(shù)后進行過抗生素調(diào)整，其中89 例調(diào)整時間發(fā)生在闌尾炎術(shù)后當天，術(shù)后血常規(guī)檢查之前；有61 例抗生素調(diào)整發(fā)生在闌尾炎術(shù)后第一天或之后，而在這61 例患者中， 只有35 例在術(shù)后第一天有進行血常規(guī)檢查。 這說明抗生素調(diào)整很可能并非由血常規(guī)檢查結(jié)果決定（表3）。

2.4 闌尾炎術(shù)后抗生素調(diào)整原因分析 為了進一步明確術(shù)后血常規(guī)檢查對抗生素調(diào)整決定的影響， 我們進一步通過病歷記載表述收集抗生素調(diào)整的原因。結(jié)果提示：有80 例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾存在復(fù)雜情況， 較術(shù)前預(yù)判嚴重而術(shù)后立即行抗生素調(diào)整；有12 例因術(shù)后合并尿路感染、肺部感染等更改抗生素連同使用其他抗生素；有10 例是因為術(shù)前使用的抗生素種類術(shù)后藥房臨時缺藥而更換抗生素； 有9 例因為術(shù)后查血常規(guī)血象持續(xù)高而更換抗生素；另有39 例病歷未明確記載抗生素調(diào)整原因。結(jié)果提示：對闌尾炎術(shù)后抗生素使用起決定性作用的是闌尾炎術(shù)中探查情況， 而非術(shù)后第一天血常規(guī)檢查結(jié)果（表4）。

表2 闌尾炎術(shù)后第一天血常規(guī)結(jié)果分析

表3 闌尾炎術(shù)后抗生素調(diào)整時間及血常規(guī)檢查情況(例)

表4 闌尾炎術(shù)后抗生素調(diào)整原因分析(例)

3 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一[8]，自1880年實施世界首臺闌尾切除術(shù)后， 闌尾切除術(shù)一直是急性闌尾炎的主要治療方式[9]。 2015 年Bhangu等[10]根據(jù)嚴重程度將急性闌尾炎分為兩類：一類是急性非復(fù)雜性闌尾炎 (uncomplicated acute appendicitis，UAA) 主要包括單純性闌尾炎和化膿性闌尾炎（不伴有壞疽、穿孔、膿腫形成）；另一類是急性復(fù)雜性闌尾炎 (complicated acute appendicitis，CAA)，主要包括壞性闌尾炎等可能進展為穿孔、膿腫的急性闌尾炎，大多伴有急性腹膜炎。 雖然近年來隨著實驗技術(shù)水平的提高，有研究者關(guān)注到闌尾的免疫功能， 主張盡可能保留闌尾的治療方法[11]。急性非復(fù)雜性闌尾炎有很大一部分確實可自愈或經(jīng)抗菌藥物保守治療好轉(zhuǎn)， 但往往存在反復(fù)發(fā)作的情況； 急性復(fù)雜性闌尾炎保守治療效果差，一般主張直接手術(shù)治療[12,13]。加上腹腔鏡技術(shù)越來越進步， 絕大多數(shù)闌尾炎均可以在腹腔鏡下切除，損傷小，恢復(fù)快，切口感染率低，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)目前被國內(nèi)外越來越多的患者接受[14-16]，所以，手術(shù)治療仍然是目前治療急性闌尾炎的主要措施。

在以往的臨床治療經(jīng)驗中，我們會在術(shù)后（一般術(shù)后第一天）進行血常規(guī)檢查，旨在指導(dǎo)使用抗生素等治療措施的實施；在患者病情變化時，如突然寒顫，發(fā)熱，腹痛加劇等，我們也會進行緊急血常規(guī)等抽血檢查， 為了早期監(jiān)控并發(fā)癥及一些合并癥的發(fā)生。 一直以來，血常規(guī)正常被認為是急性闌尾炎出院的評判標準之一，所以，出院前也常常行血常規(guī)檢查。 這樣一來，急性闌尾炎患者在住院期間，往往需要接受幾次抽血檢查，那么，每次血常規(guī)檢查都是必須的嗎？ 為此，本研究回顧性分析了近幾年在我科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者術(shù)后血常規(guī)檢查情況及其對臨床的指導(dǎo)意義等， 擬初步探討急性闌尾炎術(shù)后血常規(guī)檢查的必要性。

本研究結(jié)果顯示：在選定的時間區(qū)間內(nèi)，共有1225 名患者因急性闌尾炎在我科行闌尾切除術(shù)，其中有35 例為開腹手術(shù)或者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1190例為腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 在1190 名患者中術(shù)后第一天行血常規(guī)檢查者806 名， 術(shù)后第一天未行血常規(guī)檢查者384 名。 對于術(shù)后是否查血， 患者年齡，性別等無顯著傾向性，但是復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后傾向于行血常規(guī)檢查。 術(shù)后第一天查血常規(guī)結(jié)果提示， 白細胞及中性粒細胞水平在各類型闌尾炎中并無顯著差異，即患者術(shù)后一般情況可，沒有必要再次行血常規(guī)檢查， 這與Goulart RN 等的研究結(jié)果相吻合[17]。然而有文獻報道，急性闌尾炎患者、特別是復(fù)雜性闌尾炎感染較重的患者伴（或不伴）感染性休克、多臟器功能衰竭等情況，臨床醫(yī)生會更加慎重，根據(jù)引流袋引流出液體顏色、量，患者發(fā)熱寒戰(zhàn)等綜合分析后，建議再次行血常規(guī)檢查，這與我們的觀點是一致的[18]。

為了進一步明確術(shù)后血常規(guī)結(jié)果是否對術(shù)后抗生素使用存在指導(dǎo)作用， 我們查找闌尾炎術(shù)后更改抗生素的病例， 并擬通過病例記錄明確更改抗生素的原因。研究發(fā)現(xiàn)，在入選的病例中，有150例存在術(shù)后更改抗生素的情況，其中89 例抗生素更改是在手術(shù)后當天（查血常規(guī)之前），絕大部分更改抗生素的患者為復(fù)雜性闌尾炎；61 例患者抗生素更改是在術(shù)后第一天或之后，這61 例患者中術(shù)后第一天有查血常規(guī)者35 例，術(shù)后第一天未查血常規(guī)者26 例，二組患者無顯著差異。 至于更改抗生素原因， 根據(jù)病歷記載： 因術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽、穿孔，腹腔膿液、膿苔多，污染重等原因，術(shù)后立即更換更強抗生素者80 例；因患者合并泌尿系感染、 肺部感染等更改或者加用其他抗生素者12例； 因術(shù)前使用的抗生素品種藥房臨時缺藥而更改抗生素者10 例；因術(shù)后血常規(guī)提示血象持續(xù)高而更換抗生素者9 例；未記載原因者39 例。 以上數(shù)據(jù)顯示：闌尾炎術(shù)后治療方案（如抗生素使用）的優(yōu)化，絕大部分由手術(shù)確定的闌尾炎類型決定，而不是由術(shù)后血常規(guī)水平?jīng)Q定， 因此闌尾炎術(shù)中探查情況對術(shù)后抗生素使用具有指導(dǎo)意義， 應(yīng)根據(jù)術(shù)中觀察情況予以及時調(diào)整治療方案[2,20,21]。

血常規(guī)檢查是一項有創(chuàng)檢查， 不僅增加住院檢查費用， 而且會增加醫(yī)源性暴露機會及相關(guān)風(fēng)險，腹腔鏡闌尾炎切除手術(shù)一般出血較少，一般不需要術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白水平等。 所以，根據(jù)本研究結(jié)果， 建議對于復(fù)雜性闌尾炎患者術(shù)后根據(jù)患者臨床需要及時予以復(fù)查血常規(guī)； 而其他闌尾炎除有其他特殊目的需要監(jiān)測血常規(guī)變化外， 闌尾炎術(shù)后行血常規(guī)檢查沒有必要。 但是，本研究也存在以下局限性：本研究是回顧性研究，很多臨床資料缺失，且很難通過病歷記載追溯確定；本研究病例均來源于一個單位（單中心研究），病例數(shù)偏少。 為最終評估闌尾炎術(shù)后行血常規(guī)檢查的必要性，還需進一步行前瞻性、多中心研究來確定。