劉江華

（河南省安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院普外科，安陽(yáng) 455000）

急性化膿性膽囊炎 (acute suppurative cholecystitis，ASC）是臨床常見(jiàn)急腹癥之一,多由膽囊管梗阻、細(xì)菌感染等誘發(fā)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,ASC 患病率隨年齡有升高趨勢(shì)，老年群體多見(jiàn)[1]。 當(dāng)前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療ASC 主要手段, 但臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，老年ASC 患者因合并癥狀多，加之ASC突發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后腸穿孔、膽瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[2]。 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)可在充分引流膿性膽汁的同時(shí),有效緩解膽囊內(nèi)高壓，為擇期手術(shù)提供安全保障?；诖?本研究旨在從胃腸道屏障功能、 癥狀改善時(shí)間等方面探究B 超輔助經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療ASC 的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2019 年6 月我院老年ASC 患者74 例，按手術(shù)方案分觀察組（n=37）、對(duì)照組（n=37）。 觀察組女 16 例，男 21例，年齡 60-71 歲，平均（65.45±1.78）歲；對(duì)照組女17 例，男 20 例，年齡 60-73 歲，平均（66.01±1.65）歲。 兩組基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均伴不同程度右上腹疼痛癥狀，查體觸及腫大膽囊，壓痛顯著。 ⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史者；伴凝血系統(tǒng)疾病者；合并全身感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 入院均常規(guī)胃腸減壓、禁水禁食、抗感染綜合治療，待生命體征穩(wěn)定行手術(shù)治療。 ⑴對(duì)照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)： 采取腹壁全層懸吊，全麻，經(jīng)臍下緣縱向做切口1-1.5cm，分離，入腹腔，腹壁懸吊器鉤拉腹腔，外固定懸吊架全層懸吊腹壁，建立手術(shù)空間，10mmTrocar 同一位置穿刺置腹腔鏡，探查腹腔情況，順行切除膽囊，處理肝臟穿刺點(diǎn)，電凝止血，置腹腔引流管，術(shù)后2-4d 拔管。⑵觀察組行B 超輔助經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除：平臥位，局麻，腹部彩超輔助以穿刺針（18#）經(jīng)右側(cè)腋前線穿刺進(jìn)針，經(jīng)部分肝實(shí)質(zhì)、膽囊床進(jìn)入膽囊，回吸液為膽汁，提示穿刺成功，置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置豬尾巴導(dǎo)管（6-8F），引流。 待ASC癥狀、體征緩解行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，操作同對(duì)照組。

1.3.2 檢測(cè)方法 以抗凝真空管取靜脈血2ml，離心9min（半徑8cm，轉(zhuǎn)速3500r/min）取血漿，改良酶學(xué)分光光度法測(cè)血漿D-乳酸水平； 以鄰聯(lián)茴香胺試劑法測(cè)二胺氧化酶（DAO）水平。上海西塘生科科技有限公司提供試劑盒。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組手術(shù)情況。 ⑵比較兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d 胃腸道屏障功能（血漿D-乳酸、DAO 水平）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、 手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短， 術(shù)中失血量較對(duì)照組少（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

手術(shù)用時(shí)（min）觀察組對(duì)照組組別 例數(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（h）37 37 t P 2.98±0.27 4.13±0.54 11.586＜0.001 46.94±5.71 53.02±5.88 4.512＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）5.64±1.33 6.76±1.21 3.789＜0.001術(shù)中失血量（ml）26.94±2.71 31.98±3.28 7.206＜0.001

2.2 胃腸道屏障功能術(shù)后1d、術(shù)后3d 觀察組血漿D-乳酸、DAO 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

3 討論

老年群體因自身生理機(jī)能降低、 感染應(yīng)激反應(yīng)能力差，成為ASC 高發(fā)群體[4]。

B 超輔助經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)可通過(guò)充分引流、緩解膽囊內(nèi)高壓，防止病情進(jìn)展，避免膽囊血管閉塞誘發(fā)局部缺血、穿孔、壞死，利于為擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供安全保障。 李飛等[5]研究顯示， 老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中首先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)能有效縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 本研究觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、 手術(shù)用時(shí)、 術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少（P＜0.05），與上述研究結(jié)果近似。 ASC 急性期多伴膽囊充血、水腫等，甚至存在黏膜壞死、 囊壁出血等情況， 術(shù)中膽囊分離、膽囊三角處理困難，以出現(xiàn)大出血、膽管損傷，增加并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[6]。 引流術(shù)能迅速緩解癥狀，同時(shí)結(jié)合抗感染等對(duì)癥支持治療可促進(jìn)膽囊炎性吸收，為擇期切除術(shù)創(chuàng)造良好手術(shù)條件。 此外，臨床報(bào)道， 引流術(shù)后擇期切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)主要決定于患者身體狀況、膽囊病變兩個(gè)方面，若膽囊壁厚度＜5mm，需注意膽囊頸結(jié)石是否松動(dòng)，膽囊三角區(qū)水腫是否消退，若情況允許，則行切除術(shù)；若膽囊壁厚度≥5mm，需繼續(xù)引流[7]。本研究體會(huì)是結(jié)石梗阻性ASC 發(fā)病時(shí)間短，尤其是3d 內(nèi)，引流后水腫消退迅速，結(jié)石易松動(dòng)，一般7-15d 可行切除術(shù)，發(fā)病時(shí)間＞3d 時(shí)，水腫消退緩慢需適宜延長(zhǎng)引流時(shí)間，根據(jù)水腫消退情況個(gè)體化決定手術(shù)時(shí)機(jī)，而非一味看重引流天數(shù)。

表2 兩組胃腸道屏障功能比較（）

表2 兩組胃腸道屏障功能比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)前D-乳酸（mg/L）術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前DAO（kU/L）術(shù)后1d 術(shù)后3d觀察組對(duì)照組t P 37 37 6.54±1.01 6.39±0.96 0.655 0.515 8.15±1.02 11.31±2.71 6.638＜0.001 1.65±0.44 2.78±0.53 9.978＜0.001 3.84±0.61 3.75±0.70 0.590 0.557 4.60±0.55 5.33±0.48 6.083＜0.001 2.06±0.29 2.87±0.31 11.607＜0.001

另外，本研究還對(duì)胃腸道屏障功能研究發(fā)現(xiàn)，老年ASC 患者受疾病影響及手術(shù)應(yīng)激刺激會(huì)不同程度破壞胃腸道屏障功能，表現(xiàn)血漿D-乳酸、DAO水平升高。 本研究中術(shù)前、術(shù)后1d 患者血漿D-乳酸、DAO 均呈高表達(dá)， 但觀察組術(shù)后1d 升高幅度較小， 且術(shù)后3d 血漿D-乳酸、DAO 水平顯著降低， 說(shuō)明B 超輔助經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)能降低對(duì)胃腸道屏障功能影響，可能是因引流能首先解除腹腔高壓刺激， 利于維持正常內(nèi)環(huán)境。

綜上可知， 在B 超輔助下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年ASC 對(duì)胃腸道影響小，手術(shù)效果確切，可作為常規(guī)手術(shù)方案。