趙洪春車娟張肖林劉秀珍徐舒舒陳軍王延飛*

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室

聽力障礙是一種先天性缺陷性疾病，我國新生兒耳聾發(fā)病率為0.1-0.3%，高危新生兒為2-4%，現(xiàn)有聽力障礙患者2004萬，每年約有3萬重度聽障新生兒出生[1]。新生兒聽力篩查，意在早期發(fā)現(xiàn)新生兒、嬰幼兒聽力損失情況，實(shí)現(xiàn)早期診斷早期干預(yù)和治療的目的，并通過隨訪，發(fā)現(xiàn)一些遲發(fā)性耳聾患者，進(jìn)行有效的干預(yù)。本研究對濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及濱州市婦幼保健院2013～2014年期間出生的且接受聽力篩查4200例新生兒進(jìn)行聽力篩查，針對高危新生兒行基因檢測，并針對性追蹤隨訪，現(xiàn)將篩查結(jié)果，基因檢測結(jié)果，隨訪出現(xiàn)的問題以及對臨床治療的指導(dǎo)意義做如下報(bào)告：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013.01～2014.01濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及濱州市婦幼保健院出生的4200例新生兒（男2200例，女2000例）；正常生產(chǎn)兒3817例，監(jiān)護(hù)病房（NICU）383例，家屬均簽署自愿行聽力篩查項(xiàng)目的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 聽力篩查方法及流程

使用儀器：（丹麥Madsen）耳聲發(fā)射聽力篩查儀及自動聽性腦干反應(yīng)篩查儀。

檢測流程：出生后2～5天即可采用OAE初篩，NICU中新生兒待病情穩(wěn)定后（平均日齡7天）OAE初篩，通過者，3歲以內(nèi)電話隨訪。未通過者于生后30～42天均采用OAE+AABR復(fù)篩，復(fù)篩未通過者在出生后3個月去指定上級聽力篩查診斷中心淄博市婦幼保健院行耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗等診斷性聽力檢查，必要時(shí)行CT及MRI檢查。

檢測要求：房間環(huán)境的噪聲＜45dB SPL，測試時(shí)新生兒處于自然睡眠安靜狀態(tài)，必要時(shí)用10%的水合氯醛鎮(zhèn)靜，測試的時(shí)間一般為5～10分鐘，反復(fù)測量直至確診。

以 ABR波Ⅴ反應(yīng)閾[2]＞30 dB nHL作為 2-4kHz范圍聽力損失指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)本院純音測聽及測聽室環(huán)境進(jìn)行校正定級如下：輕度31-50 dB nHL，中度 51-70 dB nHL，重度 71-90 dB nHL，極重度≥91 dB nHL。同一人兩耳存在不同程度的聽力損失時(shí)，以聽力損失較輕一側(cè)為準(zhǔn)計(jì)算。

1.2.2 危險(xiǎn)因素調(diào)查方法

參照2007年美國兒科學(xué)會嬰兒聽力聯(lián)合委員會（JCIH）有關(guān)高危因素[3]設(shè)計(jì)調(diào)查表格，由新生兒家長填寫調(diào)查表。內(nèi)容包括：(1)新生兒：性別、胎重、胎齡、分娩方式、產(chǎn)次、出生后Apgar評分、有無先天性頭面部畸形，有無高膽紅血癥。（2）產(chǎn)婦：年齡、是否輔助生殖、有無妊娠期高血壓、糖尿病、是否有耳聾家族史，圍生期是否有TORCH感染及先兆流產(chǎn)，羊水過少或污染。

1.2.3 高危新生兒基因檢測

入選對象：1）聽力障礙家族史；2）孕婦＞35歲；3）新生兒Apgar評分＜7分；4）妊娠期間耳毒藥物史；5）高膽紅素血癥（血清膽紅素濃度＞211μmol/L）。總共215例，所有新生兒出生時(shí)或出生后3d內(nèi)采集新生兒臍帶血或足跟血，篩查線粒體DNA 12SrRNA m.1555A＞G點(diǎn)突變、GJB2基因編碼區(qū)和SLC26A4基因c.919-2A＞G突變位點(diǎn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩獨(dú)立計(jì)數(shù)資料的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)（若某一資料頻數(shù)1≤T＜5，則采用矯正的χ2檢驗(yàn)。若頻數(shù)T＜1采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，即當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.5 隨訪方法

對未進(jìn)行復(fù)篩（107例）或未通過復(fù)篩（50例）共157例及9例基因檢測異常新生兒進(jìn)行隨訪登記并備份，于生后3個月、6個月、1年、2年定期行電話隨訪，隨訪內(nèi)容依據(jù)嬰幼兒聽覺發(fā)育觀察項(xiàng)目表[4]自行制定。

2 結(jié)果

2.1 4200例新生兒聽力篩查情況

初篩結(jié)果：初篩率100%，未通過率為11.83%（497/4200）；復(fù)篩結(jié)果：復(fù)篩率78.5%（390/497），未通過率為12.8%（50/390（正常新生兒12例，NICU 38例））詳見表1。診斷結(jié)果：復(fù)篩未通過者，確診感音神經(jīng)性聽力下降5例，其中正常生產(chǎn)兒1例（2%），NICU4例（8%）。單耳聽損率為20%（1/5），雙耳占80%（4/5），輕度聽損40%（2/5），中重度聽損60%（3/5）。詳見表2。

2.2 聽力篩查危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

產(chǎn)婦年齡（P=0.000）、胎齡（P=0.000）、胎重（P=0.000）、Apgar(1min)＜7分（P=0.000）、耳毒性藥物史（P=0.000）、聽力障礙家族史（P=0.000）、羊水異常（P=0.011）等7個因素對聽力初篩的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究組發(fā)現(xiàn)聽力損失公認(rèn)的危險(xiǎn)因素高膽紅血癥在初篩單因素分析中差異（P=0.065＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見表3）。

2.3 基因篩查結(jié)果

高危新生兒基因檢測，入選對象總共215例。9例基因檢測異常（4.2%）。3例屬于聽力障礙家族史，2例初篩及復(fù)篩均未通過，確診為感音神經(jīng)性聽力下降，均為GJB2基因c.235de1C患兒，1例正常，為線粒體DNA 12SrRNA m.1555A＞G；2例孕婦＞40歲，初篩復(fù)篩均通過，為線粒體DNA 12SrRNA m.1555A＞G；3例為高膽紅素血癥患兒，1例復(fù)篩未通過，確診為感音神經(jīng)性聽力下降，SLC26A4基因c.919-2A＞G，2例正常為GJB2基因攜帶者；1例新生兒Apgar評分＜7分，初篩復(fù)篩均通過，為線粒體DNA 12SrRNA m.1555A＞G。

2.4 聽力損失在雙耳分布情況及后續(xù)治療情況

1例單耳聽力損失佩戴助聽器，S-S言語發(fā)育評估表顯示：言語發(fā)育正常[5,6]；4例雙耳聽力損失中除1例極重度聽力損失患者家屬拒絕繼續(xù)治療外其余均給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療，其中1例輕度耳聾，給予佩戴助聽器，言語發(fā)育正常，2例在2歲時(shí)行人工耳蝸植入，其中1例言語發(fā)育稍落后，給予康復(fù)治療，余言語發(fā)育均基本正常。

表1 4200例正常新生兒與高危新生兒聽力篩查結(jié)果展示Table 1 Hearing screening results of 4200 normal and high-risk newborns

表2 5例聽力損失新生兒聽力損失耳數(shù)及程度分布Table 2 Ear number and degree distribution of hearing loss in 5 newborn cases with hearing loss

2.5 隨訪結(jié)果

未進(jìn)行復(fù)篩或未通過復(fù)篩157例，隨訪率63.7%；9例基因檢測異常新生兒進(jìn)行隨訪，隨訪率100%（表4）。

表3 影響聽力初篩的危險(xiǎn)因素（卡方檢驗(yàn)）Table 3 Risk factors of hearing screening(chi-square test)

3 討論

新生兒聽力篩查（UNHS）是早期發(fā)現(xiàn)新生兒聽力障礙的有效措施，診斷明確的聽障嬰幼兒進(jìn)行科學(xué)的干預(yù)（佩戴助聽器、人工耳蝸植入、人工耳蝸植入后康復(fù)訓(xùn)練等），以達(dá)到減少聾啞的發(fā)生。隨著全國各地新生兒UNHS項(xiàng)目廣泛而深入的實(shí)施，不同地區(qū)的聽力損失檢出率情況各不相同，初篩未通過的新生兒是聽力篩查工作的重點(diǎn)人群，高危新生兒聽力篩查通過率明顯低于正常新生兒（表1）（復(fù)篩未通過率為12.8%（50/390，NICU 38例），說明NICU中的新生兒受各種高危因素影響，是聽力障礙的來源人群和危險(xiǎn)人群，嚴(yán)格把控高危因素是預(yù)防聽力損失的重中之重。本研究組對于篩查加強(qiáng)人員及資金投入，使復(fù)篩率達(dá)78.5%。正常新生兒聽力損失檢出率為0.026%（1/3817），高危新生兒聽力損失檢出率為1.04%(4/383)，低于2013-2016年泰安市[7]匯總數(shù)據(jù)，說明聽力篩查存在地域差異性，要求我們逐層逐地域談?wù)?，?lián)合不同區(qū)域進(jìn)行全面評估。另一方面考慮本研究組研究的樣本量較小，還需要進(jìn)一步的加大樣本量以提高聽力篩查的準(zhǔn)確性。

新生兒聽力損失有內(nèi)因和外因等多種因素引起，本研究組發(fā)現(xiàn)聽力損失公認(rèn)的危險(xiǎn)因素高膽紅血癥在初篩單因素分析中差異P=0.065＞0.05，眾所周知高膽紅素血癥與核黃疸對腦干聽覺核、聽神經(jīng)及螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞均具有一定得毒性，能引起外周神經(jīng)髓鞘病變，且聽力損傷程度與膽紅素濃度相關(guān)[8]。本研究結(jié)論相反可能原因?yàn)椋孩倥R床新生兒病房高膽紅血癥的診療技術(shù)水平的進(jìn)步；②家長對新生兒高度重視，及時(shí)進(jìn)行治療；③耳聲發(fā)射（OAE）可以客觀地檢測耳蝸毛細(xì)胞的功能，而對高膽紅血癥所造成的神經(jīng)性損傷不那么敏感[9]。本研究中將高膽紅血癥列為高危因素進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)3例為高膽紅素血癥患兒，1例復(fù)篩未通過，確診為感音神經(jīng)性聽力下降，為SLC26A4基因c.919-2A＞G患兒，2例正常為GJB2基因攜帶者；這說明高膽紅素血癥對新生兒聽力具有一定的毒性其可能與基因相關(guān)，下一步找到相關(guān)基因并研究其之間的相關(guān)性。同時(shí)我們應(yīng)用ABR檢測，很好反映耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的活動，特異性高[10]，提高了篩查的準(zhǔn)確性。

孫鵬程、胡海利等[11,12]對影響初篩及復(fù)篩具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)一步進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示獨(dú)立危險(xiǎn)因素為出生體重＜1500g，多胎妊娠、孕期使用糖皮質(zhì)激素及新生兒頜面部畸形等。本研究中體重＜1500g及孕周＜36周且＞28周的新生兒為早產(chǎn)、低體重兒，其初篩及復(fù)篩篩查通過率低于正常新生兒，與上述結(jié)果一致，具備這些高危因素的嬰幼兒即使通過了初篩或者復(fù)篩也應(yīng)加強(qiáng)隨訪，避免漏診或者遲發(fā)性耳聾的發(fā)生。此外，過期兒易出現(xiàn)羊水減少、渾濁，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧窒息，亦造成不可逆的聽力損傷[13,14]。我們的基因檢測也提示1例新生兒Apgar評分＜7分，初篩復(fù)篩均通過，為線粒體DNA 12SrRNA m.1555A＞G基因突變陽性，所以對于這種高危新生兒有必要行基因檢測，進(jìn)行育后指導(dǎo)。

2007年以來，我國開始試點(diǎn)實(shí)施新生兒聽力和基因聯(lián)合篩查，在于通過出生后的聽力與基因聯(lián)合篩查以達(dá)到二級預(yù)防目的。有研究表明，聽力聯(lián)合基因篩查提高了隨訪率和耳聾及高危聾兒的檢出率[15]。所以我們選擇聽力聯(lián)合基因篩查，對高危因素人群進(jìn)行基因篩查。發(fā)現(xiàn)9例基因檢測異常（4.2%）新生兒，說明基因檢測在聽力損失檢測中的重要性。通過基因篩查分析，線粒體基因陽性新生兒，告知系母系遺傳，對于女性的耳毒性藥物使用要謹(jǐn)慎；對于未致病的基因攜帶者，給予婚前教育，避免同樣攜帶者作為配偶；對于檢測出已知基因造成的聽損患兒可行個體化基因治療。

最后對于未進(jìn)行復(fù)篩（107例）或未通過復(fù)篩（50例）及9例基因檢測異常新生兒我們進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行復(fù)篩或未通過復(fù)篩157例，隨訪率63.7%；9例基因檢測異常新生兒進(jìn)行隨訪，隨訪率100%。這說明基因篩查更能引起人們的關(guān)注，在后續(xù)為能發(fā)現(xiàn)假陰性中聽神經(jīng)病、遲發(fā)性進(jìn)行性的聽力損失、藥物敏感性耳聾的問題提供保障，同時(shí)對藥物敏感性聾和遲發(fā)性聾進(jìn)行預(yù)警，有效地預(yù)防和減少耳聾的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)真正意義上的早期預(yù)防和早期干預(yù)。

表4 隨訪及失訪情況Table 4 Follow-up and loss of follow-up