黃薇黃愛萍孫倩許敏宋英鸞耿江橋李紅霞溫鑫朱慶文

1河北省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（河北050031）

2河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉二科（河北050000）

聽神經(jīng)?。╝uditory neuropathy，AN）是近些年來被大家所熟知的一種聽力障礙，表現(xiàn)為聲音信號不能同步地從內(nèi)耳傳輸?shù)酱竽X的聽覺障礙性疾病[1]。聽神經(jīng)病在嬰幼兒中發(fā)病率高達0.23%[2]，主要與新生兒時期的一些高危因素，基因缺陷或發(fā)育畸形有關(guān)，然而嬰幼兒聽神經(jīng)病的診斷一直是臨床中的難點，嬰幼兒年齡小，不能表達，有些主觀檢查無法配合完成，所以需要進行一些可信度高，又易于操作的客觀聽力檢查，以提高聽神經(jīng)病的檢出率。耳聲發(fā)射易受外耳道及中耳功能的影響，而耳蝸電圖常規(guī)測試需要將耳蝸銀球電極置于靠近鼓膜處[3]，對于嬰幼兒進行此項操作比較困難。近些年來發(fā)現(xiàn)，可以通過表皮電極測得ABR，進行疏波與密波兩條曲線的對比[4，5]，得到耳蝸微音電位，從而檢查患兒的耳蝸功能，以達到鑒別診斷嬰幼兒聽神經(jīng)病的目的。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2015年8月至2018年9月間，本院耳鼻咽喉科門診就診的嬰幼兒，年齡在3月齡至36月齡間。根據(jù)ABR、聲導(dǎo)抗、OAE、ASSR、CM以及影像學(xué)的檢查結(jié)果，將測試對象分成聽力正常組，聽神經(jīng)病組以及極重度感音神經(jīng)性聾組。

1.2 診斷標準

正常組診斷標準：①耳聲發(fā)射測試：8個測試頻率引出5個以上；②鼓室圖：226Hz探測音時是A型圖或者1000Hz探測音時是正峰圖形，且聲反射閾正常；③ABR測試：80dB nHL刺激強度時可以明顯的分辨出Ⅰ波，Ⅲ波，Ⅴ波，且潛伏期及波間期均在正常范圍內(nèi)，30dB nHL刺激強度時可以看到Ⅴ波；④ASSR 測試4個頻率，0.5KHz、1KHz、2KHz、4KHz閾值均在30dB nHL以內(nèi)。

ANSD組診斷標準：①ABR測試100dB nHL未引出波形或者波形嚴重異常；②耳聲發(fā)射引出或未引出；③CM引出；④鼓室圖：226Hz探測音時是A型圖或者1000Hz探測音時是正峰圖形，聲反射未引出；⑤ASSR測試異常；⑥CT或MRI檢查：排除內(nèi)聽道和顱內(nèi)占位性病變。

極重度感音神經(jīng)性聾組診斷標準：①ABR測試100dB nHL未引出波形；②耳聲發(fā)射未引出；③CM未引出；④鼓室圖：226Hz探測音時是A型圖或者1000Hz探測音時圖形是正峰，聲反射未引出；⑤ASSR測試4個頻率，0.5KHz,1KHz,2KHz,4KHz閾值平均在80dB nHL以上。

聽力損失的分級是根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年分級方法，正常聽力平均閾值≤25dB HL，輕度聽力損失在26dB HL-40dB HL之間，中度聽力損失在41dB HL-60dB HL之間，重度聽力損失在61dB HL-80之間，極重度聽力損失為≥81dB HL。

依據(jù)診斷標準選出聽力正常組50人，100耳，男22人，女28人，年齡在3月至36月齡間，年齡中位數(shù)12月齡；AN組25人，49耳，男11人，女14人，年齡在3月至36月齡間，年齡中位數(shù)是11月齡；極重度感音神經(jīng)性聾組40人，75耳，男21人，女19，年齡在3月到36月齡間，年齡中位數(shù)是11月齡。

1.3 研究方法與材料

1.3.1 資料采集

患兒主要是來自耳鼻喉門診的需要進行聽力檢查的患兒，臨床資料的采集包括（1）生產(chǎn)史：順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、其他。（2）高危因素：缺氧、窒息、黃疸溶血、感染、有無耳毒藥物用藥史。（3）家族史：有無家族耳聾史，有無其他的家族性遺傳代謝性疾病。（4）新生兒聽力篩查結(jié)果：初篩結(jié)果，復(fù)篩結(jié)果以及所使用的篩查方式是OAE還是OAE與AABR聯(lián)合篩查。

1.3.2 聽力檢測方法

1.3.2.1 聲導(dǎo)抗測聽

聲導(dǎo)抗測試使用的是美國GSI公司的Tymp-Star 2型中耳分析儀，可進行多頻率的鼓室壓測試，對符合要求的嬰幼兒分別測試226Hz和1000Hz的鼓室壓力圖，226Hz鼓室圖形分為A、Ad、As、B、C五種圖形，1000Hz鼓室圖分為正峰和無峰兩種。1歲以內(nèi)的嬰幼兒選用1000Hz,1歲以上的嬰幼兒選擇226Hz的探測音進行測試。選取226Hz為A型圖或1000Hz為正峰型的鼓室壓力圖認為是中耳功能正常.常規(guī)應(yīng)用226Hz的探測音進行鐙骨肌反射測試，包括同側(cè)和對側(cè)，若測試耳對同側(cè)和對側(cè)110 dB的聲刺激亦無反應(yīng)，則可認為鐙骨肌聲反射引不出。

1.3.2.2 聽性腦干測試

聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response,ABR）使用的是丹麥國際聽力設(shè)備公司的Eclipse客觀聽覺測試平臺，進行聽性腦干測試，測試前受試患兒自然睡眠或給10%的水合氯醛鎮(zhèn)靜，熟睡后用酒精棉球脫脂，磨砂膏擦拭局部皮膚，紐扣式電極貼在皮膚記錄，記錄電極置前額正中近發(fā)際處，參考電極分別置于雙耳乳突處，接地電極放置于鼻根部。測試時使用click交替波，刺激速率為19.1次/s，疊加次數(shù)為2000次，前置放大器濾波設(shè)置為低通3000Hz,高通100Hz。

1.3.2.3 聽覺穩(wěn)態(tài)測試

聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(Auditory steady-state response，ASSR)使用的是丹麥國際聽力設(shè)備公司的Eclipse客觀聽覺測試平臺，OtoAccess software進行信號記錄、分析，刺激聲為NB CE-Chirp音，刺激聲信號的頻率分別為0.5 kHz,1 kHz,2 kHz和4kHz，當(dāng)刺激聲強度≤80dB nHL可4個頻率雙耳同時給聲,當(dāng)刺激聲強度＞80dB nHL單個頻率雙耳給聲，帶通濾波范圍從33Hz至8000Hz，偽跡拒絕水準設(shè)置為±40μV。電極安放位置同ABR。ASSR測試主要是對聽閾閾值進行客觀評定。

1.3.2.4 耳聲發(fā)射測試

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（Distortion product otoacoustic emission，DPOAE）：采用丹麥國際聽力設(shè)備公司的Eclipse客觀聽覺測試平臺，選擇大小合適的耳塞，確保耳塞緊塞在探頭上，中間不留空隙。耳機頻率響應(yīng)范圍設(shè)定在0.75 kHz-8 kHz，刺激聲強度L1=65dBSPL，L2=55dBSPL，當(dāng)2f1-f2處信噪比≥7 dB時，儀器自動判斷為DPOAE有效引出。

1.3.2.5 耳蝸微音電位測試

耳蝸微音電位（cochlearmicrophonics,CM）的測試同ABR的測試，臨床上常用短聲進行ABR測試，因短聲具有極性，有疏波和密波兩條曲線。由于疏波和密波有偽跡，所以臨床上進行ABR測試時通常采用交替波，以使電磁偽跡相互抵消，因此要想得到CM，必須將ABR分離出疏波與密波兩條圖形進行比較，在Ⅰ波之前可以看到成180°反轉(zhuǎn)并且彼此對稱的波形，這些波就是CM[3]。測試時受到耳機或環(huán)境的干擾，容易產(chǎn)生偽跡，偽跡會影響判斷結(jié)果，因此應(yīng)進行夾管實驗，以鑒別偽跡。

圖1 聽神經(jīng)病嬰幼兒經(jīng)表皮電位測得的CMFig.1 cochlea microphonics measured with epidermal electrode of auditory neuropathy in infants and young children

1.3.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括顳骨CT平掃和顱腦MRI，可了解內(nèi)耳發(fā)育情況，排除內(nèi)耳及腦部占位性病變而引起的聽力下降。

嬰幼兒檢查前給予10%的水合氯醛鎮(zhèn)靜，顳骨CT平掃應(yīng)用Siemens Somatom Emotion 6層螺旋CT機，患兒取仰臥位軸位斷層掃描，掃描參數(shù)：層厚1mm，層間距1mm，窗寬：4000，窗位：700。KV：130，MA：240。

MRI掃描采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)MRI，接收線圈為8通道頭線圈，常規(guī)MRI序列包括軸位T1WI、T2WI。掃描范圍包括整個內(nèi)耳，掃描后對內(nèi)聽道段進行斜矢狀位（垂直于內(nèi)聽道基底部）重建，測量內(nèi)聽道段的蝸神經(jīng)和面神經(jīng)的最長直徑、最短直徑和橫截面積。

1.3.4 統(tǒng)計分析

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行比較，計算計量資料的均值±標準差，對于符合正態(tài)分布和方差齊的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布和/或方差齊性時，采用Fisher精確概率法，P＜0.05,說明三組間的總體引出率存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況

依據(jù)診斷標準選出聽力正常組50人，100耳，男22人，女28人，年齡在3月至36月齡間，年齡中位數(shù)12月齡；AN組25人，49耳，男11人，女14人，年齡在3月至36月齡間，年齡中位數(shù)是11月齡；極重度感音神經(jīng)性聾組40人，75耳，男21人，女19人，年齡在3月到36月齡間，年齡中位數(shù)是11月齡。三組在性別與年齡上均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 對AN組患兒回顧性研究發(fā)現(xiàn)

25例患兒在新生兒初次聽力篩查中有46耳通過，之后診斷性檢查中共計49耳有12耳的DPOAE是未引出的，未引出率近24.5%。DPOAE在聽力正常組中的引出率是91%，在AN組中的引出率是75.5%，在極重度感音神經(jīng)性聾組中的引出率是0%。聽力正常組與AN組比較P=0.531＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，但是聽力正常組與極重度感音神經(jīng)性聾組比較P=0.000＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，AN組與極重度感音神經(jīng)性聾組比較P=0.000＜0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 DPOAE引出耳數(shù)的兩兩比較Table 1 Comparison of DPOAE extraction rates of two to two

2.3 CM在各組中的引出率的情況

CM在聽力正常組中的引出率是96%，在AN組中的引出率是100%，在極重度感音神經(jīng)性聾組中的引出率是0%。聽力正常組與AN組比較P=0.578＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，但是聽力正常組與極重度感音神經(jīng)性聾組比較P=0.000＜0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義，AN組與極重度感音神經(jīng)性聾組比較P=0.000＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 CM引出耳數(shù)的兩兩比較Table 2 Comparison of CM extraction rates of two to two

3 討論

本研究中AN組的25例嬰幼兒在新生兒期DPOAE篩查有46耳通過，但之后診斷性檢查中49耳中12耳的DPOAE是未引出的，未引出率近24.5%，而CM檢查是全部引出的，這與文獻中報道近1/3[6]的聽神經(jīng)病患者的耳聲發(fā)射消失但耳蝸微音電位仍然存在相一致。

關(guān)于耳聲發(fā)射消失而微音電位仍然存在的原因，有研究表明耳聲發(fā)射是由OHC主動運動逆行傳遞到外耳道的[7]，并可以在耳道內(nèi)收集能量，但是中耳異常情況如通氣不良、積液等將影響記錄結(jié)果。而CM具有忠實復(fù)制刺激聲的聲學(xué)特性[8-9]，與刺激聲信號波形類似，是由耳蝸OHC產(chǎn)生、但極少部分CM可能來自IHC產(chǎn)生的交變電流[10-11]。

CM的測試同ABR，應(yīng)用短聲刺激得到的疏波與密波兩條ABR圖形。在Ⅰ波之前可以看到兩條曲線是相互對稱，波峰對波谷，即可判斷引出CM。測試時容易受到耳機或環(huán)境的干擾，容易產(chǎn)生偽跡，偽跡會影響判斷結(jié)果。因此莫玲燕[15]等認為在進行鼓膜外記錄，使用插入式耳機時，先測試一次，再次測試時捏扁給聲管后給聲，如果所得波形與之前相比一致，則說明之前所記錄的波形是偽跡，若不一致，則說明之前記錄的波形是由刺激聲誘發(fā)的。通過本方法可以排除偽跡，以得到真實的CM。

有部分學(xué)者質(zhì)疑表皮電極檢出CM可代表外毛細胞的活動這一觀點[12]，認為只有當(dāng)確診為AN的時候，檢出CM才有意義。因為當(dāng)AN或中樞神經(jīng)病變時導(dǎo)致傳出抑制障礙，CM振幅增高，從而可通過表皮電極記錄到CM，但不能以此說明外毛細胞的完整性[18-19]。

Shi[14]等提出當(dāng)CM的輸入/輸出函數(shù)曲線呈現(xiàn)明顯非線性特征時說明外毛細胞功能完好。CM的輸入/輸出是指刺激聲的強度與CM振幅的關(guān)系。在刺激聲強度在0～60dB SPL時，隨強度的增加，CM的振幅呈線性增加，而刺激聲強度在70～110dB SPL時，隨強度的增加，CM振幅增加程度減弱，甚至下降[20]，這就表現(xiàn)為CM的I/O函數(shù)曲線呈現(xiàn)明顯非線性，而且CM的I/O函數(shù)曲線與耳蝸基底膜的運動方向的非線性是一致的。

目前認為聽神經(jīng)病的病變部位可能包括內(nèi)毛細胞、內(nèi)毛細胞下傳入突觸、螺旋神經(jīng)節(jié)以及聽神經(jīng)[20]，而外毛細胞是完整且功能正常的，而完整的外毛細胞功能則表現(xiàn)為OAE或CM的引出，因此診斷聽神經(jīng)譜系障礙中對外毛細胞的功能的檢測是不可或缺的。

4 結(jié)論

CM和OAE都是評價耳蝸外毛細胞功能的客觀聽力學(xué)檢查方法，而且CM在反應(yīng)外毛細胞的功能上比DPOAE更能避免中耳功能的影響，因此在嬰幼兒聽力檢查中，尤其是當(dāng)ABR在100nHL未引出或嚴重異常時，CM應(yīng)當(dāng)作為一項常規(guī)的檢查項目來鑒別診斷嬰幼兒聽神經(jīng)病。