陳宏 龐穎 代佳秋 向長(zhǎng)超 胡國(guó)華 曾繼紅 康厚墉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重慶市400016

臨床多種疾病均有可能出現(xiàn)低頻感音神經(jīng)性聽力損失，部分患者可多次發(fā)作低頻感音神經(jīng)性聽力損失，首次發(fā)作時(shí)常以突發(fā)性聾收治入院。亦有學(xué)者將急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失與突發(fā)性聾相區(qū)別，列為一種獨(dú)立的疾病[1]。急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失（Acute low-tone sensorineural hearing loss，ALHL）是一種以上升型曲線為特征的感音神經(jīng)性聾，可伴有耳鳴、耳悶、眩暈等不適。ALHL雖預(yù)后較好，但易復(fù)發(fā)性發(fā)作。目前，本病具體病因及發(fā)病機(jī)制仍不甚明了。為了更好地診治此類疾病以及給其他學(xué)者提供研究基礎(chǔ)，本研究以27例復(fù)發(fā)性急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失（Recurrent Acute Low-tone Sensorineural Hearing Loss,RALHL）患者為對(duì)象，總結(jié)、分析其病史資料、輔助檢查及療效，以期對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，避免患者聽力進(jìn)一步下降，保持較好的聽力，并為此類患者的臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究對(duì)2013年8月-2018年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的RALHL患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.1 診斷及入組標(biāo)準(zhǔn)

參考ALHL及突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]，我們將下列5項(xiàng)作為本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①感音神經(jīng)性聽力損失，患耳耳鏡及聲導(dǎo)抗鼓室圖均無(wú)明顯異常。②復(fù)發(fā)性發(fā)作，發(fā)作次數(shù)至少兩次。③純音測(cè)聽（Pure Tone Audiometry,PTA）：250 Hz、500 Hz頻率聽閾均不小于20 dB HL，4 KHz、8 KHz頻率聽閾不同時(shí)大于或等于20 dB HL。④患者無(wú)明顯病因或臨床檢出的病因。⑤所有患者均無(wú)耳毒性藥物病史及噪聲接觸史，均不伴其他耳部疾病。所有患者入院時(shí)均完善純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、耳鏡等檢查。

1.2 臨床資料

根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)，共收集2013年8月-2018年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的RALHL患者27例（28耳）。

1.3 研究方法

患者入院后進(jìn)行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查、耳鏡、耳聲發(fā)射及聽性腦干反應(yīng)等檢查。檢測(cè)250 Hz～8000 Hz純音聽閾，經(jīng)我科規(guī)范治療1周、2周或治療結(jié)束時(shí)再進(jìn)行純音測(cè)聽檢查。若聽性腦干反應(yīng)檢查有異常，則再完善MRI或CT等影像學(xué)檢查以排除小腦-橋腦角占位性病變等疾病。

1.4 治療方案

所有患者均采用相同的治療方案，入院后分別給予患者前列地爾注射液、參芎注射液、七葉皂提取物治療。發(fā)病7天內(nèi)治療的患者給予口服潑尼松片。口服潑尼松片5天后效果不佳或發(fā)病7天后治療的患者，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉+利多卡因鼓室內(nèi)注射。

1.5 療效判定

（1）痊愈：低頻區(qū)各頻率聽閾均＜20dB HL，或恢復(fù)達(dá)到健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；

（2）有效：低頻區(qū)平均聽閾提高15dB HL以上，但未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；

（3）無(wú)效：與初診相比，低頻區(qū)平均聽閾改善不足15dB HL；

（4）加重：低頻區(qū)平均聽閾較治療前下降10dB HL以上。

1.6 聽力學(xué)檢查

PTA、聲導(dǎo)抗檢查、鐙骨肌反射、DPOAE、ABR、耳蝸電圖（Electrocochleography,ECochG）、前庭功能檢查、甘油試驗(yàn)。

1.7 影像學(xué)檢查

ABR檢查提示異常者進(jìn)行顳骨CT、顱腦MRI或內(nèi)聽道MRI檢查以排除占位性病變或其他導(dǎo)致聽力損失的疾病。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用T檢驗(yàn)比較分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共收集我科RALHL患者27例，具體情況如表1所示。

2.2 輔助檢查

表2、3分別顯示了兩次發(fā)病時(shí)患者的DPOAE結(jié)果：首次發(fā)病時(shí)，10例行DPOAE，500Hz引出率為71.43%（5/7），750Hz引出率為60%（6/10），低頻引出率為60%（6/10）；第二次發(fā)病時(shí)，9例行DPOAE，500Hz引出率為37.5%（3/8），750Hz引出率為44.44%（4/9），低頻引出率為44.44%（4/9）。

患者兩次發(fā)病的聽性腦干反應(yīng)（ABR）、耳蝸電圖（ECochG）、甘油試驗(yàn)、核磁共振結(jié)果如表4所示。其中將-SP/AP面積比大于1.92或-SP/AP振幅比大于0.4記為ECochG陽(yáng)性。首次發(fā)病時(shí)，19例行ABR檢查，3例異常，均提示雙側(cè)波I-V間期差在異常范圍，其中有兩例分別提示左耳I波分化不明顯和雙側(cè)波V潛伏期差在異常范圍；第二次發(fā)病時(shí)，10例行ABR檢查，2例異常，結(jié)果顯示為：雙側(cè)波IV間期差在異常范圍，左耳I、III、V波分化不良、雙側(cè)波V潛伏期差在異常范圍、雙側(cè)波I-V間期差在異常范圍。且這兩例患者均為第一次發(fā)病是ABR異常病例；7例行頭顱+內(nèi)聽道磁共振檢查，1例異常并提示：“患側(cè)小腦前下動(dòng)脈走形迂曲，與患側(cè)面聽神經(jīng)局部交叉走形”。

表1 患者基本臨床資料Table 1 General conditions of the patients

表2 首次發(fā)病患者畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射結(jié)果Table 2 DPOAE of the first onset

表3 第二次發(fā)病患者畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射結(jié)果Table 3 DPOAE of the second onset

表4 兩次發(fā)病檢查情況Table 4 Auxiliary inspection

2.3 治療效果

患者兩次發(fā)病的治療效果如表5所示。兩次發(fā)病的發(fā)病-治療時(shí)間、聽力損失程度、聽力損失程度與療效、療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.150，P＜0.025；t=2.631，P＜0.01；t=2.836，P＜0.005）。

3 討論

本研究共收集我科2013年8月-2018年8月收治入院的RALHL患者27例。女性占比74.07%，首次發(fā)病時(shí)的平均年齡為31.30±8.04歲，單耳發(fā)病占96.30%。和單次發(fā)病一致，RALHL同樣好發(fā)于青年女性，且單耳發(fā)病居多。首次發(fā)病時(shí)的治療總有效率為78.57%，低于中國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究協(xié)作組所報(bào)道的90.73%[4]。首先，本研究與中國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究的納入標(biāo)準(zhǔn)有不同；其次，本研究所納入的對(duì)象均為住院患者，門診治療的患者未被納入，許多經(jīng)門診治療后好轉(zhuǎn)的患者未包括在本研究中，而此部分患者的治療效果大多較好，因此導(dǎo)致治療總有效率存在一定差異。第二次發(fā)病時(shí)的治療總有效率為53.57%，顯著低于首次發(fā)病。雖然ALHL患者預(yù)后較好，但隨著發(fā)病次數(shù)的增多，其治療效果呈逐漸降低的趨勢(shì)。首次發(fā)病時(shí)治療時(shí)間越早，將一定程度提高預(yù)后，這與張燕霞[5]等的研究結(jié)果相一致。再次發(fā)病時(shí)患者聽力損失程度較首次發(fā)病時(shí)低，有可能是與再發(fā)時(shí)患者及早地就診接受治療有關(guān)。兩次發(fā)病均提示患者聽力損失程度越重，其治療效果將越差。故大力宣傳突發(fā)性聾相關(guān)知識(shí)，提高群眾對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)，及早地求診將有效提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示多數(shù)RALHL患者低頻引出率下降，并隨著發(fā)病次數(shù)增加進(jìn)一步下降，而ABR多無(wú)明顯異常。這提示RALHL病變主要在耳蝸，而非蝸后聽覺傳導(dǎo)通路。袁佛良[6]等人通過(guò)對(duì)58例ALHL患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)低頻區(qū)DPOAE引出率及反應(yīng)幅值均下降，并提出其病變范圍可能為耳蝸?lái)斨艿牡皖l區(qū)，這與本研究結(jié)果亦相符。首次發(fā)病時(shí)DPOAE低頻引出率為60%，第二次為44.44%，提示隨著發(fā)病次數(shù)的增多，耳蝸外毛細(xì)胞受損程度逐漸加重。耳蝸外毛細(xì)胞受損程度的加重也是再次發(fā)病時(shí)治療效果下降的原因之一。趙鵬舉[7]等人通過(guò)對(duì)23例低頻型突發(fā)性聾患者進(jìn)行內(nèi)耳核磁造影檢查，證實(shí)了低頻型突發(fā)性聾患者存在內(nèi)淋巴積水。本研究?jī)纱伟l(fā)病時(shí)ECochG陽(yáng)性率分別為40%和30%，提示部分RALHL患者亦存在一定程度的內(nèi)淋巴積水。Noguchi等[8]的研究也證實(shí)了ALHL與早期梅尼埃病具有相似的病理機(jī)制，均為不伴毛細(xì)胞受損的內(nèi)淋巴積水。而所有患者的甘油試驗(yàn)均為陰性，這也許與患者數(shù)量過(guò)少有關(guān)，后續(xù)應(yīng)增加患者數(shù)量進(jìn)一步研究。

低頻感音神經(jīng)性聽力損失可發(fā)生于多種疾病，以ALHL、突發(fā)性聾、梅尼埃病等居多，其具體病因及發(fā)病機(jī)制仍未闡明，主要考慮與內(nèi)淋巴積水、免疫因素、自主神經(jīng)紊亂及供血不足等相關(guān)[7-11]。少數(shù)低頻感音神經(jīng)性聽力損失可反復(fù)發(fā)作，其反復(fù)發(fā)作的原因更加不清。另外，許多基層醫(yī)生對(duì)RALHL認(rèn)識(shí)不足，從而易導(dǎo)致疾病誤診、延誤治療。因此在臨床工作中RALHL還需與其它疾病進(jìn)行鑒別。

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感[12]。不少學(xué)者認(rèn)為RALHL為梅尼埃病早期。有研究對(duì)ALHL患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)有部分患者進(jìn)展為梅尼埃病[13]。國(guó)內(nèi)郭向東[14]等對(duì)70例ALHL患者隨訪，通過(guò)對(duì)其視頻眼震圖和ECochG進(jìn)行研究，提出內(nèi)淋巴積水可能為RALHL的發(fā)病機(jī)制，而僅發(fā)作一次ALHL的發(fā)病機(jī)制可能不是內(nèi)淋巴積水，而是免疫因素或其它原因。本研究所納入患者甘油試驗(yàn)均為陰性，但甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率報(bào)道差異大，在聽力輕度減退的患者以及梅尼埃病發(fā)病間歇期均可能出現(xiàn)陰性結(jié)果。本研究中完善甘油試驗(yàn)的患者數(shù)量少，且所有患者均為輕中度聽力損失，這也符合甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率低的結(jié)果。ECochG是目前公認(rèn)的對(duì)梅尼埃病診斷具有較高意義的檢查手段之一，研究結(jié)果顯示陽(yáng)性率達(dá)30-40%，說(shuō)明部分RALHL患者存在一定程度的內(nèi)淋巴積水，與梅尼埃病有可能有相似的病理機(jī)制。由于本研究納入患者數(shù)量太少或隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，暫未發(fā)現(xiàn)有患者最終發(fā)展為梅尼埃病。

聽神經(jīng)病最初由Starr等[15]提出，主要以輕到中度的低頻為主的感音神經(jīng)性聽力下降、言語(yǔ)識(shí)別率差、言語(yǔ)識(shí)別能力與純音聽力不成比例地嚴(yán)重下降為主要表現(xiàn)，多為雙耳發(fā)病。聽神經(jīng)瘤及小腦橋腦角占位性病變亦可表現(xiàn)為低頻為主的聽力下降，與RALHL的PTA有相似之處。聽神經(jīng)病、聽神經(jīng)瘤及小腦橋腦角占位性病變的聽力下降呈漸進(jìn)性發(fā)展，其ABR多為嚴(yán)重異?；虿荒芤觯珼POAE則正?；蚧菊?。這與RALHL的聽力學(xué)表現(xiàn)截然不同。本研究提示ABR正常率超過(guò)80%；DPOAE低頻引出率超過(guò)44.44%。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)MRI檢查易對(duì)聽神經(jīng)瘤與小腦橋占位性病變做出診斷。上述三種疾病經(jīng)聽力學(xué)檢查及影像學(xué)檢查易進(jìn)行鑒別。

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患[16]，其聽力學(xué)檢查大多無(wú)明顯異常偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患[16]，其聽力學(xué)檢查大多無(wú)明顯異常，但少部分患者可伴有聽力損失，以輕到中度、單側(cè)或雙側(cè)的低頻感音神經(jīng)性聽力損失為主，在基底型偏頭痛和前庭性偏頭痛中更為多見[17,18]。Cutrer等人[19]提出偏頭痛伴隨的低頻聽力損失是由于降鈣素基因相關(guān)肽釋放引起的耳蝸血管痙攣造成，鈣離子阻斷劑通常可以很快緩解癥狀。與RALHL相比，偏頭痛伴隨的聽力損失較穩(wěn)定，且RALHL往往不伴有頭痛及前庭癥狀。因此，鑒別這兩種疾病可以通過(guò)仔細(xì)詢問相關(guān)病史、查閱聽力學(xué)檢查結(jié)果以及鈣離子阻斷劑的試驗(yàn)性治療等進(jìn)行。

4 結(jié)論

綜上所述，RALHL多發(fā)生于青年女性，以單側(cè)發(fā)病居多，預(yù)后較好。但隨著發(fā)病次數(shù)的增多，患者耳蝸外毛細(xì)胞受損程度逐漸加重，其治療效果隨之下降。及早進(jìn)行治療有利于聽力的恢復(fù)。臨床上，RALHL需與梅尼埃病、聽神經(jīng)病、偏頭痛等疾病相鑒別。關(guān)于RALHL的具體的病因及病理機(jī)制還需進(jìn)一步深入探討。