鐘運 張帥 賀楚峰 梅凌云

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，耳鼻喉頭頸外科(長沙410008)

顳骨骨折是外傷性面癱最常見的原因，本研究對我院2013年至2018年收治的18例外傷致顳骨骨折的周圍性面癱患者進行回顧性分析，分析總結(jié)外傷導(dǎo)致的伴有顳骨骨折的周圍性面癱的臨床特點及療效分析，現(xiàn)將病例總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料

收集2013年7月-2018年7月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科收治的18例外傷致顳骨骨折的周圍性面癱患者的病例資料，其中男性13例，女性5例；均為單側(cè)面神經(jīng)面癱，其中左側(cè)9例，右側(cè)9例；年齡約在1-66歲；損傷原因：車禍后外傷導(dǎo)致面癱10例，高空墜落1例，重物砸擊導(dǎo)致面癱2例，摔倒導(dǎo)致面癱4例，遭到多重損傷（電擊加摔倒）1例；傷后立即出現(xiàn)面癱的早發(fā)型11例，傷后3d～9d出現(xiàn)的遲發(fā)型7例，術(shù)前病程約2-20周；術(shù)前行耳內(nèi)鏡、聽力學(xué)檢查（ABR、純音測聽、聲阻抗）、淚液實驗、鐙骨肌反射、味覺實驗、顳骨高分辨CT平掃、面神經(jīng)電圖等相關(guān)檢查，了解聽力損失情況及明確面神經(jīng)受損部位。

1.2 治療方法

a)本組病例中有14例行經(jīng)乳突入路面神經(jīng)減壓術(shù)：取耳后切口，鈍性分離皮下組織，做肌骨膜瓣，開放鼓竇及乳突，開放上鼓室，暴露砧骨短腳，以此為線索尋找面神經(jīng)隱窩，暴露面神經(jīng)垂直段至莖乳孔，向前暴露水平段至膝狀神經(jīng)節(jié)，沿面神經(jīng)走行方向磨除周圍氣房，用骨剝離器小心去除損傷部位嵌頓骨折片及上下游面神經(jīng)骨管，根據(jù)面神經(jīng)鞘膜損傷情況切開面神經(jīng)鞘膜進行減壓，減壓后使用顳肌筋膜或地塞米松納吸棉覆蓋于神經(jīng)表面。b）聽骨鏈的處理：術(shù)中探查聽骨鏈，若聽骨鏈完整且不影響鼓室段與迷路段遠端的面神經(jīng)減壓,則保留聽力鏈,若聽骨鏈受損或者影響面神經(jīng)減壓，則去除部分聽小骨，根據(jù)具體情況減壓后同期行聽骨鏈重建術(shù)。c）本組病例中4例予以保守治療：予以激素、營養(yǎng)神經(jīng)、消水腫、血管擴張劑、高壓氧艙、疏通微循環(huán)等治療。

1.3 療效判定標準

面神經(jīng)功能按House-Brackmann（HB）分級方案進行評估，將治療后面神經(jīng)功能恢復(fù)為Ⅰ級和Ⅱ級的患者定義為恢復(fù)滿意[1]。

2 結(jié)果

2.1 顳骨骨折與面神經(jīng)管骨折

按骨折線與顳骨巖部長軸的關(guān)系分為橫行骨折、縱形骨折、混合性骨折。本組研究中18例顳骨骨折中有17例縱行骨折，1例混合型骨折。14例手術(shù)病例中，從顳骨高分辨CT可觀察到共有10例骨折累及面神經(jīng)管，CT顯示鼓室段骨折4例，乳突段骨折2例，膝狀神經(jīng)節(jié)骨折2例，錐段骨折1例，錐段合并乳突段骨折1例。1例術(shù)中探查面神經(jīng)鼓室段有骨折，但是在CT上顯示不明顯，結(jié)合淚液試驗、味覺試驗均陰性，判斷面神經(jīng)損傷平面在鼓索神經(jīng)以下，3例未在顳骨高分辨CT上觀察到面神經(jīng)管骨折，其中2例通過行淚液試驗、味覺試驗均陽性，判斷面神經(jīng)損傷平面在膝狀神經(jīng)節(jié)以上，1例淚液試驗陰性、味覺試驗陽性，判斷面神經(jīng)損傷平面在膝狀神經(jīng)節(jié)以下，鼓索神經(jīng)以上平面。

2.2 面神經(jīng)電圖與面神經(jīng)受累情況

面神經(jīng)變性百分比大于95%有7例，其中6例行手術(shù)治療，1例患者拒絕手術(shù)行保守治療，小于90%有6例，其中3例行手術(shù)治療，3例行保守治療，90%～95%有5例，全部行手術(shù)治療；14例手術(shù)治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷膝狀神經(jīng)節(jié)3例，鼓室段2例，錐段2例，膝狀神經(jīng)節(jié)合并水平段2例，水平段合并錐段1例，水平段合并乳突段1例，膝狀神經(jīng)節(jié)、水平段合并錐段1例，損傷膝狀神經(jīng)節(jié)、水平段、錐段合并乳突段1例，膝狀神經(jīng)節(jié)、水平段、錐段、乳突段合并迷路段1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為：所有面神經(jīng)均腫脹（包括骨管缺如裸露腫脹、骨片壓迫腫脹、減壓后腫脹），面神經(jīng)管完整（1例），面神經(jīng)管部分缺如（1例），面神經(jīng)管部分缺如伴鞘膜損傷（1例），面神經(jīng)管骨折11例，其中單純面神經(jīng)管骨折（5例）；面神經(jīng)管骨折伴面神經(jīng)鞘膜損傷（1例）；面神經(jīng)管骨折、骨片壓迫面神經(jīng)、面神經(jīng)部分斷裂（1例）；面神經(jīng)管骨折、鞘膜損傷伴面神經(jīng)骨管部分缺如（2例）；面神經(jīng)管骨折、骨片壓迫面神經(jīng)伴鞘膜損傷（1例）；面神經(jīng)管骨折、骨片壓迫面神經(jīng)（1例）。

2.3 聽力損失情況

純音測聽按世界衛(wèi)生組織（WHO1997）聽力障礙根據(jù)500、1000、2000、4000Hz氣導(dǎo)的平均聽閾進行分級，發(fā)現(xiàn)共有16例聽力下降，8例傳導(dǎo)性聽力下降，3例感音性聽力下降，5例混合型聽力下降，（顳骨骨折與聽力損失類型關(guān)系見表1）；術(shù)前通過耳內(nèi)鏡、聲阻抗、顳骨高分辨CT，發(fā)現(xiàn)鼓室、乳突積液有15例，鼓膜完整6例，鼓膜穿孔1例，外耳道大量血痂，鼓膜窺不清11例；共有14例行手術(shù)治療，術(shù)中探查聽骨鏈完整6例，聽骨鏈損傷共8例，其中聽骨鏈移位6例，聽骨鏈骨折2例（聽骨鏈損傷情況與聽力損失關(guān)系見表2）；術(shù)中聽骨鏈的處理:根據(jù)術(shù)中情況，本組研究中保留聽骨鏈2例，去除部分聽小骨并植入人工聽小骨（PROP）8例（圖1示經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)同期行人工聽小骨植入術(shù)），聽骨鏈完整因術(shù)野受限移除砧骨，減壓后再將砧骨修整后重新植入1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)砧骨移位，但錘骨柄與鐙骨瘢痕連接，聽力損失為輕度傳導(dǎo)性性耳聾，術(shù)中只移除砧骨1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膽脂瘤，移除錘骨和砧骨后未重建聽力2例，此2例術(shù)前病程均在12周以上（1例術(shù)前病程12周，1例術(shù)前病程為20周），術(shù)前行耳內(nèi)鏡均發(fā)現(xiàn)外耳道狹窄，外耳道大量血痂，鼓膜窺不清，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳骨骨折均累及外耳道后壁，聽骨鏈周圍粘連嚴重，鼓室內(nèi)引流欠佳。

圖1 A:黑色箭頭示減壓的面神經(jīng)；B：黑色箭頭示植入的人工聽小骨Fig.1 A:Black arrow indicates decompression of facial nerve;B:Black arrow indicates implanted auditory ossicles

2.4 治療前后根據(jù)House-Brackmann分級法對面神經(jīng)功能進行分級

表1 骨折類型與聽力損失類型關(guān)系18例Table 1 Relationship of fracture type and hearing loss type 18 cases

表2 聽骨鏈損傷情況與聽力損失類型14例Table 2 Ossicular chain injury and hearing loss type 14 cases

表3 面神經(jīng)減壓術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能H-B分級14例Table 3 Pre-operative and post-operative facial nerve H-B grade 14 cases

治療前分級為H-BⅡ級1例，H-BⅢ級2例，H-BⅣ級12例，H-BⅤ級3例，H-BⅡ、Ⅲ級全部予以保守治療，有1例Ⅳ級遲發(fā)性面癱患者拒絕行手術(shù)遂予以保守治療，此4例患者經(jīng)保守治療后均恢復(fù)滿意，其余14例均予以經(jīng)乳突入路面神經(jīng)減壓術(shù)，14例出院后隨訪2月-4年半，治療后恢復(fù)滿意者有12例，有2例術(shù)后達H-BⅢ級（術(shù)前術(shù)后面神經(jīng)功能H—B分級關(guān)系具體見表3）。術(shù)前病程約2周-20周，術(shù)前病程在4周內(nèi)2例，均達到恢復(fù)滿意，術(shù)前病程在4周-8周內(nèi)10例，9例達恢復(fù)滿意，1例術(shù)后達Ⅲ級，術(shù)前病程在8周以上2例，1例達恢復(fù)滿意，1例術(shù)后達Ⅲ級。

3 討論

3.1 顳骨骨折對聽力的影響

本組研究中，縱行骨折不僅引起傳導(dǎo)性聽力下降，還有感音性聽力下降以及混合性聽力下降。傳導(dǎo)性聽力下降和混合性聽力下降中均有鼓室積血，3例感音性聽力下降患者中發(fā)現(xiàn)有2例鼓室少許積血；5例傳導(dǎo)性聽力下降的術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有3例聽骨鏈連續(xù)性中斷，4例混合性型聽力下降的術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有3例聽骨鏈損傷導(dǎo)致活動差，3例感音性聽力下降術(shù)中探查1例聽骨鏈完整，2例砧骨骨折，但并不影響聽骨鏈的活動。Wysocki等[2]對顳骨骨折的患者進行聽骨鏈重建時發(fā)現(xiàn)在聽骨鏈損傷中,砧鐙關(guān)節(jié)脫位最常見。本組研究中，6例聽骨鏈移位中均有砧骨不同程度移位導(dǎo)致聽骨鏈連續(xù)性中斷，其中砧鐙關(guān)節(jié)分離有4例，錘砧關(guān)節(jié)脫位2例，聽骨鏈骨折2例均為砧骨骨折。相關(guān)文獻報道，頭顱外傷后，即使沒有明確的骨折線，引起的感音神經(jīng)性耳聾可能是迷路震蕩的結(jié)果[3]。本組研究中，3例感音性聽力下降均為輕度，術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈活動可，所以懷疑可能與迷路震蕩有關(guān)。

3.2 顳骨骨折對面神經(jīng)骨管的影響

顳骨骨折易累及面神經(jīng)骨管，本組研究中早發(fā)型11例，遲發(fā)型7例。11例早發(fā)性面癱中有9例探查面神經(jīng)管均有骨折并骨片壓迫面神經(jīng)，3例遲發(fā)性面癱中有2例探查面神經(jīng)骨管骨折，考慮是受到外力的作用導(dǎo)致面神經(jīng)挫傷或者是外耳、中耳的積血通過骨折縫進入面神經(jīng)骨管，腫脹的面神經(jīng)受到面神經(jīng)骨管的限制或者血腫的壓迫出現(xiàn)的面癱癥狀。當面神經(jīng)骨管因外傷因素出現(xiàn)骨折時，高分辨CT可以準確的了解面部神經(jīng)骨管的損傷情況[4]，近來有相關(guān)報道，認為螺旋CT高分辨掃描標準化斜軸位及斜矢狀位重建可以清晰顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)管的走行，更有利于病變的觀察[5]。

3.3 顳骨骨折致面神經(jīng)損傷部位的特點

唐朝穎等[6]研究中顯示顳骨外傷性面癱中鼓室段合并膝狀神經(jīng)節(jié)是最多受累的部位,郭愛寬等[7]研究顯示縱行骨折主要累及鼓室段和膝狀神經(jīng)節(jié)。Saraiya和Ayguny[8]也認為縱行骨折最易傷及膝狀神經(jīng)節(jié),亦可波及到面神經(jīng)水平段、迷路段、乳突段。本組研究發(fā)現(xiàn)，縱行骨折最易損傷的是鼓室段和膝狀神經(jīng)節(jié)段。從解剖上看，鼓室段骨管最薄，易損傷，而面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)附近處于頸動脈系和椎動脈系血供交界處，是供血不足的薄弱環(huán)節(jié)，當受到損傷時，膝狀神經(jīng)節(jié)缺血最嚴重，是最早發(fā)生水腫也是水腫最嚴重的地方。

3.4 手術(shù)指征與面神經(jīng)電圖

在臨床實踐中，當出現(xiàn)面神經(jīng)疾病時，面神經(jīng)電生理檢測對面神經(jīng)功能、預(yù)后的評估以及判斷是否需要手術(shù)起著非常關(guān)鍵的作用，其中臨床上用的最多的是面神經(jīng)電圖（ENoG）。葉放蕾等[9]認為完全面癱患者（ENoG示神經(jīng)變性＞90%），應(yīng)及早行面神經(jīng)減壓術(shù)，不完全面癱患者（ENoG示神經(jīng)變性＜90%），經(jīng)保守治療1個月無任何恢復(fù)跡象或面肌功能恢復(fù)在50%以下，應(yīng)果斷施行面神經(jīng)減壓術(shù)。雖然外傷性周圍性面癱的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一定論，但是普遍認為面神經(jīng)電圖對于手術(shù)指征具有重要意義。在本組研究中，有12例面神經(jīng)變性百分比大于90%以上，其中11例House-Brackmann分級在4級以上,1例House-Brackmann分級為3級；其中11例行手術(shù)治療，術(shù)中探查面神經(jīng)骨管骨折有9例。本研究認為術(shù)前通過高分辨CT確認面神經(jīng)骨管骨折并有骨折碎片壓迫面神經(jīng)，結(jié)合面神經(jīng)變性百分比大于90%，House-Brackmann分級在4級以上，應(yīng)及早進行面神經(jīng)減壓術(shù)。

3.5 關(guān)于經(jīng)乳突入路面神經(jīng)減壓術(shù)

面神經(jīng)減壓術(shù)主要作用在于減輕面神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)面神經(jīng)的微循環(huán)。經(jīng)乳突入路可減壓面神經(jīng)迷路段遠端(0.94±0.06)mm至莖乳孔處的面神經(jīng)，幾乎涵蓋面神經(jīng)骨管的全程[10]，且手術(shù)風險相對較小，所以作者認為在臨床實踐當中，經(jīng)乳突入路面神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)用最多，耳科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握此術(shù)式。在本組研究中，14例經(jīng)乳突入路減壓面神經(jīng)都得到良好療效。經(jīng)乳突入路的面神經(jīng)減壓術(shù)最早是由May[11]設(shè)計，術(shù)中需去除砧骨，待面神經(jīng)減壓后再復(fù)位，但是砧鐙關(guān)節(jié)復(fù)位困難，術(shù)后容易引起傳導(dǎo)性聽力下降，人工聽骨材料的出現(xiàn)很好的解決了這個問題。尤其當外傷性周圍性面癱合并聽骨鏈損傷時時，這種術(shù)式更加適合對面癱和聽力兩個問題的同時解決。趙亮等[12]研究中2例外傷性面癱伴聽骨鏈骨折的患者，同期行經(jīng)乳突面神經(jīng)減壓術(shù)和聽骨鏈重建術(shù)，術(shù)后面癱均恢復(fù)滿意，術(shù)后氣導(dǎo)聽力明顯提高。本研究中，經(jīng)乳突入路面神經(jīng)減壓的同時行聽骨鏈重建術(shù)9例。對于外傷性周圍性面癱伴傳導(dǎo)性聽力下降時，若術(shù)前高分辨CT顯示迷路段近端未曾受累，有懷疑聽骨鏈損傷，經(jīng)乳突入路面神經(jīng)減壓術(shù)是行之有效的治療方式。

顳骨骨折不僅會導(dǎo)致面神經(jīng)損傷引起面癱，也容易伴發(fā)聽力損失，聽力損失與面容改變都會影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理狀態(tài)。對于顳骨骨折引起的周圍性面癱，建議盡早完善淚液實驗、鐙骨肌反射、味覺試驗、面神經(jīng)電圖、顳骨高分辨CT、聽力學(xué)等相關(guān)檢查，了解面神經(jīng)及聽骨鏈損傷情況，判斷是否有手術(shù)指征，盡早手術(shù)治療。