文駿雄 魏薇 馬秀嵐

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科（沈陽(yáng)110004）

隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高，人工耳蝸植入（Cochlear Implantation,CI）不僅是目前臨床治療重度和極重度感音神經(jīng)性聾最確切有效的方式，其適應(yīng)癥也已經(jīng)擴(kuò)展到僅有部分殘余聽(tīng)力的聽(tīng)障患者[1-3]。目前，我國(guó)多數(shù)對(duì)側(cè)耳具有部分殘余聽(tīng)力的患者大多選擇接受單側(cè)CI手術(shù)，但是其在噪聲環(huán)境下聲源定位較差、音調(diào)的感知能力不佳及影響社交能力等問(wèn)題不容忽視，而近來(lái)國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)雙耳雙模式(Cochlear Implantation and Hearing Aids,CIHA）可顯著改善這些問(wèn)題[4-8]。但是目前CIHA聆聽(tīng)模式研究主要集中于成人或者青少年，且評(píng)估方式多為即時(shí)性，尚缺乏嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪資料。

言語(yǔ)能力的正常發(fā)育依賴于長(zhǎng)期精準(zhǔn)的聽(tīng)覺(jué)經(jīng)驗(yàn)，因此聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)育是患兒術(shù)后康復(fù)的重要前提。而嬰幼兒有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表（Meaningful auditory integration scale,MAIS）是由美國(guó)Indiana醫(yī)學(xué)院Robbins等[9]于1991年設(shè)計(jì)完成，主要用于兒童的聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估。1997年，Osberger等[10]基于嬰幼兒的特征對(duì)MAIS進(jìn)行了修訂并提出了IT-MAIS，主要用于評(píng)估嬰幼兒的聽(tīng)覺(jué)功能。目前，IT-MAIS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，主要是用于評(píng)估嬰幼兒CI術(shù)后或者助聽(tīng)器干預(yù)后聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展情況[11,12]。

目前，國(guó)內(nèi)外IT-MAIS對(duì)于嬰幼兒CIHA聆聽(tīng)模式遠(yuǎn)期聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)效果評(píng)估尚無(wú)深入研究，本研究將使用IT-MAIS量表對(duì)CIHA組與單側(cè)CI組患兒進(jìn)行為期3年的聽(tīng)覺(jué)能力動(dòng)態(tài)追蹤，以深入探討CIHA聆聽(tīng)模式對(duì)嬰幼兒遠(yuǎn)期聽(tīng)覺(jué)能力的康復(fù)效果影響和發(fā)展規(guī)律，以及IT-MAIS量表作為評(píng)估嬰幼兒術(shù)后CIHA模式聽(tīng)覺(jué)功能康復(fù)效果的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月-2015年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳科行CI手術(shù)，并于遼寧省聾人康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練且評(píng)估資料完整的0-3歲患兒50例，根據(jù)術(shù)后非植入耳是否佩戴助聽(tīng)器分為兩組：①雙耳雙模式組（CIHA組），即患兒一側(cè)行CI手術(shù)，對(duì)側(cè)佩戴助聽(tīng)器，共24例患兒，平均手術(shù)年齡25.92±5.46個(gè)月;②單側(cè)CI組：即患兒僅單側(cè)植入人工耳蝸，共26例，平均手術(shù)年齡21.15±4.82個(gè)月。兩組患兒均為語(yǔ)前聾，術(shù)前檢查短聲ABR反應(yīng)閾均＞90dBnHL，非植入耳閾值均≥80dBnHL，所有患兒均符合《人工耳蝸植入工作指南（2013年）》所規(guī)定的入選和手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[13]。所有納入研究的患兒均在術(shù)后1個(gè)月左右由聽(tīng)力學(xué)專業(yè)人員開(kāi)機(jī)，并分別于入訓(xùn)（開(kāi)始進(jìn)入康復(fù)中心時(shí)）、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月、36個(gè)月進(jìn)行IT-MAIS、聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Categories of auditory performance,CAP）和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Speech intelligibility rating,SIR）問(wèn)卷評(píng)估，CIHA組中患兒助聽(tīng)器均調(diào)到最佳狀態(tài)。

1.2 評(píng)估方法

1.2.1 IT-MAIS評(píng)估

IT-MAIS評(píng)估共包含10個(gè)問(wèn)題（表1），由測(cè)試者對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行詢問(wèn)，每個(gè)問(wèn)題共有0、1、2、3、4共5種得分，其中第1、2題評(píng)估嬰幼兒的自主發(fā)音情況，第3-6題評(píng)估嬰幼兒對(duì)聲音的察覺(jué)能力，第7-10題評(píng)估嬰幼兒對(duì)聲音的識(shí)別能力。如果家長(zhǎng)無(wú)法回答某項(xiàng)問(wèn)題，此問(wèn)題將從總問(wèn)題中排除，如果家長(zhǎng)無(wú)法回答的問(wèn)題超過(guò)2個(gè)，則該次測(cè)試視為無(wú)效。在測(cè)試的過(guò)程中，為了避免家長(zhǎng)無(wú)法回答的問(wèn)題對(duì)結(jié)果造成影響，IT-MAIS測(cè)試結(jié)果采用百分比的形式，即幼兒的聽(tīng)覺(jué)發(fā)育總體能力得分＝實(shí)際回答問(wèn)題的總分／理論回答相同問(wèn)題的總分×100%；幼兒的聲音察覺(jué)或識(shí)別能力得分＝（四項(xiàng)問(wèn)題的實(shí)際總分／16）×100%。

表1 CIHA組與單側(cè)CI組IT-MAIS得分（%,±s）Table 1 The scores of IT-MAIS in CIHA Group and Single CI Group(%,±s)

表1 CIHA組與單側(cè)CI組IT-MAIS得分（%,±s）Table 1 The scores of IT-MAIS in CIHA Group and Single CI Group(%,±s)

*indicating that compared with the single CI group,CIHA Group have significant alteration（P＜0.05）

CIHA Group Single CI Group Time point baseline 6thmonth 12ndmonth 18thmonth 24thmonth 30thmonth 36thmonth Sound Detection Scores 13.54±9.69*36.46±11.61 69.10±23.01 91.15±11.79*94.63±11.80 100±0.00 100±0.00 Sound Perception Scores 13.02±9.56*34.90±16.98*68.75±22.26*88.02±15.30*92.71±11.01 98.44±5.29 100±0.00 Total scores of Auditory Ability 16.04±6.46*4 38.33±10.4435 69.92±20.5063 90.00±12.16*81 93.04±11.1192 99.38±2.129 100±0.001 Sound Detection Scores.81±5.10.10±17.78.94±13.50.73±17.40.31±12.29 7.60±6.86 00±0.00 Sound Perception Scores 0.96±2.305.77±2.90 13.46±15.1734.81±19.51 40.87±16.1360.19±12.27 67.31±27.0678.85±18.54 86.54±20.8991.54±13.25 96.15±9.2097.12±7.34 100±0.00100±0.00 Total scores of Auditory Ability

1.2.2 CAP及SIR評(píng)估

CAP和SIR由患兒家長(zhǎng)根據(jù)患兒對(duì)外界聲音的反應(yīng)以及自發(fā)言語(yǔ)可被理解的程度進(jìn)行，目前主要用于評(píng)估佩戴助聽(tīng)器或者CI患兒術(shù)后聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言能力的康復(fù)情況。CAP可將聽(tīng)覺(jué)能力分為0-7分，得分越高代表受試者聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展越好，SIR可將語(yǔ)言能力分為1-5分，得分越高代表受試者語(yǔ)言能力發(fā)展越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將CIHA組和單側(cè)CI組的IT-MAIS各組得分的正常值數(shù)據(jù)通過(guò)換算公式進(jìn)行換算，并將CIHA組患兒和單側(cè)CI組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)IT-MAIS各組得分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量及多變量方差分析檢驗(yàn)，將兩組IT-MAIS總體得分與CAP和SIR得分分別進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒IT-MAIS得分差異分析

兩組IT-MAIS各項(xiàng)得分均隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)同步增長(zhǎng)（表1），CIHA組總體聽(tīng)覺(jué)能力明顯優(yōu)于單側(cè)CI植入組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.589,P＜0.05)，其中CIHA組總體聲音識(shí)別能力顯著優(yōu)于單側(cè)CI植入組(F=28.678,P＜0.05)，而聲音總體察覺(jué)能力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=1.662,P＞0.05）。在聲音察覺(jué)能力得分上，CIHA組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均比單側(cè)CI組高，且在入訓(xùn)時(shí)和第18個(gè)月差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.032,P＜0.05;t=2.221,P＜0.05）（圖1）;在聲音識(shí)別能力上，CIHA組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均比單側(cè)CI組高，且在入訓(xùn)時(shí)、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.243,P＜0.05;t=4.713,P＜0.05;t=5.10,P＜0.05;t=3.294,P＜0.05）（圖2）；在總體聽(tīng)覺(jué)能力上，CIHA組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均比單側(cè)CI組高，且在入訓(xùn)時(shí)和第18個(gè)月時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.347,P＜0.05;t=2.493,P＜0.05）（圖3）。

圖1 CIHA組與單側(cè)CI植入組察覺(jué)能力得分比較Fig.1 The comparison of sound detection between CIHA Group and Single CI Group

圖2 CIHA組與單側(cè)CI植入組識(shí)別能力得分比較Fig.2 The comparison of sound perception between CIHA Group and Single CI Group

表2 CIHA組與單側(cè)CI組CAP及SIR得分（±s）Table 2 The scores of CAP and SIR in CIHA Group and Single CI Group(±s)

表2 CIHA組與單側(cè)CI組CAP及SIR得分（±s）Table 2 The scores of CAP and SIR in CIHA Group and Single CI Group(±s)

Time point baseline 6thmonth 12ndmonth 18thmonth 24thmonth 30thmonth 36thmonth CAP CIHA Group 0.33±0.490.23±0.441.08±0.291.00±0.00 1.67±0.491.69±0.481.58±0.521.08±0.28 2.75±0.622.46±0.522.67±0.491.92±0.49 4.33±1.563.77±0.833.58±0.992.54±0.97 5.08±1.384.43±1.404.00±0.743.69±1.18 5.92±0.765.33±1.154.25±0.754.31±0.63 6.69±0.856.00±1.134.83±0.384.54±0.52 Single CI Group SIR CIHA Group Single CI group

圖3 CIHA組與單側(cè)CI植入組聽(tīng)覺(jué)總體得分比較Fig.3 The comparison of total auditory ability scores between CIHA Group and Single CI Group

2.2 兩組聽(tīng)覺(jué)能力變化規(guī)律分析

兩組患兒IT-MAIS聽(tīng)覺(jué)能力總體得分隨著時(shí)間逐漸提高，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，上升速度逐漸變慢，兩組患兒均在前12個(gè)月增長(zhǎng)效率最快，患兒的聲音察覺(jué)能力發(fā)展早于聲音識(shí)別能力。總體能力得分評(píng)估統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，CIHA組在第18和24、第24和30、30和36個(gè)月時(shí)間點(diǎn)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），第0、6、12、18個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)之間兩兩比較均具有顯著差異（P＜0.05），說(shuō)明隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，CIHA患兒總體聽(tīng)覺(jué)能力從第18個(gè)月開(kāi)始進(jìn)入平臺(tái)期；單側(cè)CI組在第24和30、30和36個(gè)月時(shí)間點(diǎn)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），第0、6、12、18、24個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)之間兩兩比較均具有顯著差異（P＜0.05），說(shuō)明隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，單側(cè)CI患兒總體聽(tīng)覺(jué)能力從第24個(gè)月開(kāi)始進(jìn)入平臺(tái)期（圖3）。

2.3 IT-MAIS總體得分與SIR及CAP得分進(jìn)行相關(guān)性分析

通過(guò)Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)CIHA組ITMAIS總分與CAP、SIR具有顯著正相關(guān)(r=0.864,P＜0.05；r=0.861,P＜0.05)；單側(cè) CI植入組 IT-MAIS 總分與CAP、SIR也具有顯著正相關(guān)(r=0.910,P＜0.05；r=0.898,P＜0.05)(表 2)。因 此 IT-MAIS 與 CAP 及SIR均具有顯著正相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)CIHA聆聽(tīng)模式患兒聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)。

3 討論

先天性重度和極重度感音神經(jīng)性聾嬰幼兒在CI手術(shù)之后，首先接收外界的聲音刺激，促進(jìn)大腦中樞聽(tīng)覺(jué)皮層發(fā)育，進(jìn)而干預(yù)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)的異化，并在長(zhǎng)期的聽(tīng)覺(jué)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展患兒的言語(yǔ)能力，因此聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)育是言語(yǔ)發(fā)育的重要前提[14-16]。而IT-MAIS量表近年來(lái)被引入我國(guó)，主要用于聽(tīng)障嬰幼兒的聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估，尤其是在CI以及助聽(tīng)患兒聽(tīng)覺(jué)發(fā)育方面得到廣泛的應(yīng)用[17]，該表可以全面系統(tǒng)地反映聽(tīng)障嬰幼兒在交流環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)能力，同時(shí)可以對(duì)聽(tīng)障患兒聽(tīng)覺(jué)能力的發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與分析[18,19]。在本研究中，CIHA組IT-MAIS量表中總體聽(tīng)覺(jué)能力得分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于單側(cè)CI植入組，與既往結(jié)果相類似[20]。其中，聲音察覺(jué)能力得分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)也幾乎均高于聽(tīng)覺(jué)識(shí)別能力，換言之，兩組患兒的聲音察覺(jué)能力發(fā)展先于聲音識(shí)別能力，與健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)展相一致，并與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果相類似[17,21-23]。Baskent等[24]認(rèn)為CIHA聆聽(tīng)模式中的助聽(tīng)器不僅可以補(bǔ)償因人工耳蝸電極長(zhǎng)度受限而引起的低頻聽(tīng)力損失，還可以在聲電協(xié)同刺激作用提高雙耳累加效應(yīng)以及耳蝸時(shí)間編碼的穩(wěn)定性，這樣不僅提高患兒的聲音識(shí)別能力，更縮短了識(shí)別能力的遠(yuǎn)期康復(fù)時(shí)間，而在本研究中CIHA組患兒言語(yǔ)識(shí)別能力發(fā)展顯著優(yōu)于單側(cè)CI組，與其研究結(jié)果相一致。

此外，黃美萍等[20]通過(guò)對(duì)35例隨訪單側(cè)CI手術(shù)的嬰幼兒進(jìn)行2年的研究隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，CIHA組和單側(cè)CI組在前12個(gè)月對(duì)聲音的察覺(jué)能力、識(shí)別能力以及總體聽(tīng)覺(jué)能力均出現(xiàn)了快速地提高，而CIHA組患兒在開(kāi)機(jī)第18個(gè)月達(dá)到2歲健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)能力水平，單側(cè)CI組需要24個(gè)月才可達(dá)到2歲健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)能力水平。而Zheng等[25]研究同樣證實(shí)0～2歲健聽(tīng)嬰幼兒的ITMAIS得分隨時(shí)間呈同步增長(zhǎng)趨勢(shì)，并在24個(gè)月左右達(dá)到滿分。與既往結(jié)果相類似，本研究同樣證實(shí)兩組患兒均在入訓(xùn)后IT-MAIS中察覺(jué)能力得分、識(shí)別能力得分以及聽(tīng)覺(jué)總體能力得分均隨時(shí)間逐漸提高，且前12個(gè)月發(fā)展速度最快，其中CIHA組聽(tīng)覺(jué)能力總體得分從18個(gè)月開(kāi)始進(jìn)入平臺(tái)期，單側(cè)CI組聽(tīng)覺(jué)能力總體得分從第24個(gè)月開(kāi)始進(jìn)入平臺(tái)期。因此，CIHA在聽(tīng)覺(jué)能力恢復(fù)上較單側(cè)CI具有顯著優(yōu)勢(shì)。

此外，雖然所有患者均來(lái)自同一家醫(yī)院并在同一家語(yǔ)訓(xùn)學(xué)校康復(fù)，術(shù)式、調(diào)機(jī)、康復(fù)指導(dǎo)條件都相對(duì)恒定，但是個(gè)體差異造成的偏倚仍然不能忽視。本研究因?yàn)殡S訪時(shí)間較長(zhǎng)，失訪患者較多。因此，增加樣本量、增加系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)以期更加全面地評(píng)價(jià)CIHA聆聽(tīng)模式語(yǔ)言能力康復(fù)效果及其發(fā)展規(guī)律是未來(lái)研究的焦點(diǎn)。此外，部分家長(zhǎng)因認(rèn)知不足，醫(yī)從性較差等原因?qū)е禄純哼M(jìn)行單側(cè)CI而對(duì)側(cè)未佩戴HA，在一定程度上可能影響患兒聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育，因此增加對(duì)患兒家屬的雙耳雙模式的科普教育及增加患者醫(yī)從性同樣重要?？傊純盒g(shù)后一年是聽(tīng)覺(jué)能力發(fā)育的良好時(shí)機(jī)，這段時(shí)間具有單側(cè)殘余聽(tīng)力的嬰幼兒應(yīng)盡量選擇CIHA聆聽(tīng)模式，并進(jìn)行至少18個(gè)月積極有效的聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)訓(xùn)練，而在這個(gè)過(guò)程中，IT-MAIS量表有望成為一種評(píng)估CIHA聆聽(tīng)模式患兒聽(tīng)覺(jué)能力康復(fù)簡(jiǎn)便、有效的方法。