錢宇，陸新宇，李巧玉，曹侃，梅照軍

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000

血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)是前循環(huán)大血管閉塞的缺血性腦卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，最新指南建議在卒中發(fā)生后6 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓和機(jī)械取栓術(shù)；對于有靜脈溶栓禁忌證的患者，建議在6 h內(nèi)直接行機(jī)械取栓[1，2]。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)能明顯改善腦卒中大血管閉塞患者的預(yù)后，但患者治療后的病死率及重殘率仍高達(dá)29%～58%，其常見并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、無效再灌注及再灌注損傷、血管再閉塞、術(shù)中血管破裂等[3，4]。其中，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后的癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)是目前嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者病情急劇惡化，甚至死亡。 研究顯示，收縮壓、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)、術(shù)前血糖、是否使用阿司匹林與氯吡格雷、凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.7、是否橋接治療等均可能是患者并發(fā)sICH的危險因素[5]。但目前的報道多針對歐美國家，國內(nèi)研究較少，尚無公認(rèn)的風(fēng)險閾值因素。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月～2019年10月在我院進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)的急性缺血性腦卒中患者127例，其中男82例、女45例，年齡26～82歲，合并糖尿病28例、高血壓81例、房顫46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②有血管造影等完善的臨床資料；③經(jīng)兩名或以上高年資神經(jīng)外科醫(yī)師確診為急性缺血性腦卒中；④術(shù)前無明顯顱內(nèi)出血；⑤行顱內(nèi)血管機(jī)械取栓術(shù)[1，6]。sICH診斷標(biāo)準(zhǔn)：梗死區(qū)內(nèi)血腫大于梗死容積的30%且伴有明顯占位效應(yīng)。患者術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，且因出血導(dǎo)致重殘或死亡的sICH患者共21例，納入sICH組，其余患者106例納入非sICH組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組性別、年齡、NIHSS、血管梗死部位、取栓次數(shù)、rt-PA溶栓情況、發(fā)病至急診時間、急診至開通置鞘時間、急診至血管開通或手術(shù)完成時間，入院時初次血糖、血壓，糖尿病、高血壓、房顫病史，抗凝或抗血小板藥物使用史，吸煙或飲酒史。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件或R3.6.1軟件(https://www.r-project.org)。計量資料以四分位數(shù)法[M(P25，P75)]表示，計數(shù)資料以例(%)表示。將單因素分析中有意義的指標(biāo)(P<0.10)進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，確定比值比(OR)以及95%可信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 sICH組男11例(52.4%)、女10例(47.6%)，年齡68.0 (60.0，75.0)歲，NIHSS 24.0(15.0，35.0)分，血管梗死部位：前循環(huán)19例(90.5%)、后循環(huán)2例(9.5%)，取栓次數(shù)：≤3次16例(76.2%)、> 3次5例(23.8%)，rt-PA溶栓3例(14.3%)，發(fā)病至急診時間120.0(60.0，180.0)min，急診至開通置鞘時間110.0(89.0，150.0)min，急診至血管開通時間211.0(199.0，300.0)min，置鞘至開通或手術(shù)完成時間106.0(87.0，140.0)min，血糖9.5(7.6，15.5)mmol/L，收縮壓162.0(137.0，170.0)mmHg、舒張壓94.0(81.0，100.0)mmHg、脈壓差60.0(49.0，73.0)mmHg，合并糖尿病10例(47.6%)、高血壓11例(52.4%)、房顫9例(42.9%)，使用抗凝或抗血小板藥物8例(38.1%)，吸煙2例(9.5%)、飲酒2例(9.5%)。

非sICH組男71例(67.0%)、女35例(33.0%)，年齡66.0(56.0，71.8)歲，NIHSS 14.0(11.0，31.5)分，血管梗死部位：前循環(huán)82例(77.4%)、后循環(huán)24例(22.6%)，取栓次數(shù)：≤3次99例(93.4%)、> 3次7例(6.6%)，rt-PA溶栓8例(7.5%)，發(fā)病至急診時間120.0(60.0，180.0)min，急診至開通置鞘時間119.5(101.2，142.5)min，急診至血管開通時間227.5(177.8，269.5)min，置鞘至開通或手術(shù)完成時間91.0(63.2，139.8)min，血糖7.3(6.1，9.3)mmol/L，收縮壓150.5(136.5，171.0)mmHg、舒張壓89.5(80.0，99.8)mmHg、脈壓差64.0(48.2，78.8)mmHg，合并糖尿病18例(17.0%)、高血壓70例(66.0%)、房顫37例(34.9%)，使用抗凝或抗血小板藥物25例(23.6%)，吸煙18例(17.0%)、飲酒12例(11.3%)。

單因素分析結(jié)果顯示，sICH組NIHSS評分[OR(95%CI)：1.05(1.01～1.10)]、血糖水平[OR(95%CI)：1.29(1.13～1.48)]、糖尿病[OR(95%CI)：4.44(1.64～12.02)]、取栓次數(shù)>3次[OR(95%CI)：4.42(1.25～15.63)]比例均高于非sICH組(P均<0.10)。兩組其他指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.10)。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 NIHSS高評分和血糖水平升高是患者機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生sICH的獨立危險因素(P均<0.05)。見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生sICH的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦卒中在全球的死亡原因中排名第五，而且其發(fā)病率在不斷升高[6]。急性缺血性腦卒中的主要治療目標(biāo)是早期實現(xiàn)血管再通，對于無禁忌證的患者，靜脈rtPA溶栓被認(rèn)為是一線治療方法。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于大血管閉塞的患者，靜脈溶栓再通率較低，治療效果并不理想[7]。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)作為一種新型的大血管閉塞性缺血性腦卒中治療方法，其血管再通率優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委焄8]。急性腦梗死患者的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是血管內(nèi)治療后的常見并發(fā)癥，但面積小而無癥狀的腦組織損害進(jìn)展為有明顯占位效應(yīng)sICH的發(fā)生率高達(dá)46.1%[9]。盡管許多臨床對照研究表明，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)不會增加sICH的發(fā)生風(fēng)險，但sICH仍然是術(shù)后最棘手的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10]。最近的一項Meta分析指出，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后sICH發(fā)生率為3%～16%[11]。而本研究中有21例(16.53%)被診斷為sICH，sICH發(fā)生率與該Meta分析結(jié)果基本相符，但仍高于發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的數(shù)篇隨機(jī)對照試驗(0%～3.6%)[12]，這可能與這幾項研究的臨床及影像學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)比實際臨床中更為嚴(yán)格有關(guān)。

NIHSS是一個包含15個子項目的損傷量表，可用于評估腦卒中的嚴(yán)重程度，美國卒中基金會建議將其作為評估中風(fēng)嚴(yán)重程度的實用依據(jù)。NIHSS包括意識水平、眼球運(yùn)動、視野完整性、面部運(yùn)動、手臂和腿部肌肉力量、感覺、協(xié)調(diào)、語言、言語和忽視等方面，累計總分范圍為0～42分。通?；颊呷朐簳rNIHSS為8分被認(rèn)為是與卒中預(yù)后相關(guān)的分界值，NIHSS高評分多預(yù)示患者預(yù)后較差[13]。DeGraba等[14]研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS與腦梗死患者的血管再通率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，其原因可能與NIHSS高評分的患者通常血栓體積大且側(cè)支循環(huán)較差有關(guān)。同樣本研究多因素回歸分析結(jié)果提示，NIHSS高評分是急性腦卒中患者血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生sICH的一個獨立危險因素。

急性缺血性卒中患者常發(fā)生一過性的血糖升高，即使是非糖尿病患者，也會由于應(yīng)激引起皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素的釋放，從而出現(xiàn)血糖升高[15]。正常水平的血糖能夠提供維持正常腦功能所必需的能量，但較高水平血糖會增加梗死灶體積、加速缺血半暗區(qū)向梗死灶轉(zhuǎn)化、加重缺血性腦損傷。研究表明，高血糖會降低急性腦梗死患者的功能預(yù)后、增加全因死亡率、提高sICH等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[16]。然而，高血糖導(dǎo)致sICH風(fēng)險升高的作用機(jī)制仍不明確。結(jié)合既往研究，分析其機(jī)制可能與乳酸鹽、活性氧和氮的積累，腦水腫形成，腦血管損傷，以及血腦屏障功能障礙等有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，血糖水平升高是急性腦卒中患者血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生sICH的一個獨立危險因素。此外有部分研究報道，既往糖尿病病史也是腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險因素[18]，但在本次分析結(jié)果中沒有體現(xiàn)。

Seker等[19]研究發(fā)現(xiàn)，取栓次數(shù)與患者術(shù)后的出血風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系。但是本次研究中，取栓次數(shù)雖然經(jīng)單因素分析納入了可能有臨床意義的變量，但在多因素Logistic回歸分析時并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與手術(shù)患者的選擇及術(shù)者操作水平有關(guān)。由于本研究是回顧性分析，只收集了近年在我科行血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)患者的既往病歷資料，樣本量較小，容易引起抽樣誤差；且病例容易受到混淆因素的干擾，導(dǎo)致可能的保護(hù)或危險因素互相影響而無統(tǒng)計學(xué)差異。為更好地探索血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生sICH的相關(guān)危險因素，未來擬增加樣本量，采用多中心、隨機(jī)多盲試驗進(jìn)行驗證，以期為臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)高?；颊咛峁┛茖W(xué)依據(jù)。