黃奎，溫小琴，任寧，姜華，盧雅萍，霍星宇

1天津市胸科醫(yī)院 天津市心血管病研究所，天津300051；2天津市天津醫(yī)院

機(jī)械通氣患者脫離機(jī)械通氣(簡稱脫機(jī))失敗的原因包括呼吸肌萎縮或無力、營養(yǎng)不良、心肺功能異常、ICU獲得性呼吸肌無力等，其中左心室收縮和(或)舒張功能不全是患者脫機(jī)失敗的重要因素[1,2]。從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸，這一過程涉及多種病理生理及血流動(dòng)力學(xué)變化，如從正壓到負(fù)壓的胸腔壓力、瞬間增加的左心室前后負(fù)荷及左心室順應(yīng)性降低等[3,4]。左西孟旦作為一種正性肌力藥物，常用于心臟術(shù)后低心排血量患者的治療[5]，以及接受體外膜肺氧合(ECMO)治療患者[6]的脫機(jī)過程。但關(guān)于左西孟旦在急性呼吸衰竭合并心力衰竭且首次自主呼吸試驗(yàn)(SBT)失敗患者脫機(jī)中的應(yīng)用效果相關(guān)報(bào)道較少。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月～2019年6月天津市胸科醫(yī)院收治、因急性呼吸衰竭而行機(jī)械通氣且合并心力衰竭的患者31例，其中男14例、女17例，年齡(73±8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因?qū)е录毙院粑ソ咝栊袡C(jī)械通氣者；②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適合超聲心動(dòng)圖檢查或聲窗質(zhì)量差者；②基礎(chǔ)心率>110 次/min、基礎(chǔ)血壓<90/60 mmHg，合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；③合并明顯的干擾超聲多普勒測量的瓣膜病者；④合并神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致不能脫機(jī)者；⑤合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 脫機(jī)及左西孟旦應(yīng)用方法 ①首次脫機(jī)：患者均按主治醫(yī)師設(shè)置的參數(shù)處于機(jī)械通氣模式下，進(jìn)行首次自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，持續(xù)2 h。達(dá)到如下任意一項(xiàng)即定義為SBT失敗[7]：呼吸頻率(f)>35次/min，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<90%，心率>120 次/min或持續(xù)超過基線心率20%以上，收縮壓(SBP)>180 mmHg或<90 mmHg，出現(xiàn)輔助呼吸肌使用增加、大汗或持續(xù)惡化的不適癥狀。SBT失敗患者重新啟動(dòng)機(jī)械通氣，SBT成功患者則撤除呼吸機(jī)。②首次脫機(jī)失敗患者左西孟旦治療及第二次脫機(jī)：首次脫機(jī)失敗的患者接受左西孟旦治療，靜脈滴注左西孟旦0.1～0.2 mg/(kg·min)連續(xù)24 h以上。左西孟旦治療期間不再嘗試撤機(jī)，繼續(xù)依據(jù)相關(guān)指南給予利尿及其他常規(guī)治療。左西孟旦輸注完畢后24 h內(nèi)進(jìn)行SBT，即第二次脫機(jī)。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①記錄患者首次及第二次脫機(jī)成功與失敗情況，計(jì)算脫機(jī)成功率。②心臟超聲檢查相關(guān)指標(biāo)：首次脫機(jī)失敗患者首次脫機(jī)及第二次脫機(jī)前即刻(T0)、SBT結(jié)束時(shí)(T1)進(jìn)行心臟超聲檢查(EPIQ7C飛利浦，荷蘭)，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生完成，操作者對患者情況并不知情。根據(jù)歐洲超聲心動(dòng)指南[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行M型測量，由辛普森法測量LVEF，同時(shí)測量心房收縮早期充盈時(shí)二尖瓣流入峰值流速(E)、E峰減速時(shí)間(DT)、晚期充盈時(shí)二尖瓣流入峰值流速(A)及E/A，組織多普勒成像(TDI)測量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)早期舒張速度(e′)，計(jì)算E/e′。

2 結(jié)果

2.1 急性呼吸衰竭合并心力衰竭患者首次及第二次脫機(jī)成功率比較 31例患者中首次脫機(jī)成功9例、失敗22例，首次脫機(jī)成功率為29.03%；22例首次脫機(jī)失敗患者中第二次脫機(jī)成功18例、失敗4例，第二次脫機(jī)成功率為81.82%，明顯高于首次脫機(jī)成功率(P<0.05)。

2.2 急性呼吸衰竭合并心力衰竭患者首次及第二次脫機(jī)時(shí)的心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較 見表1。

表1 急性呼吸衰竭合并心力衰竭患者首次及第二次脫機(jī)時(shí)的心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

與傳統(tǒng)正性肌力藥物不同，左西孟旦可通過增加肌絲蛋白對鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力；同時(shí)左西孟旦是一種有效的血管擴(kuò)張劑，可激活血管平滑肌細(xì)胞中依賴ATP的鉀離子通道，從而降低左心室前后負(fù)荷，并通過舒張肺血管而降低肺循環(huán)阻力。大多數(shù)急性呼吸窘迫綜合征或慢性阻塞性肺疾病患者均存在不同程度肺動(dòng)脈高壓，膿毒癥、肺部感染患者也有微小血管栓塞伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓的病理生理基礎(chǔ)。目前為止，關(guān)于左西孟旦應(yīng)用于依賴呼吸機(jī)合并心力衰竭患者脫機(jī)的研究較少。

已有研究顯示，左心功能障礙是脫機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素之一[9,10]。心力衰竭患者心輸出量減少，影響氧向呼吸肌的輸送，從而導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降；另一方面，心力衰竭患者肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加、氧彌散能力下降，因此患者脫機(jī)過程胸腔負(fù)壓增加、回心血量及心臟前負(fù)荷增加。此外，SBT期間交感神經(jīng)興奮使外周血管收縮，心臟前后負(fù)荷增加，均直接增加心臟做功，從而誘發(fā)心力衰竭進(jìn)一步加重。關(guān)于心力衰竭，既往較多關(guān)注收縮性心力衰竭，而對舒張性心力衰竭的研究較少。目前研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的心力衰竭患者存在與LVEF無關(guān)的舒張功能障礙，LVEF≤40%和≥50%的心力衰竭患者均可能表現(xiàn)為心室收縮壓降低、心室收縮扭轉(zhuǎn)減弱、延遲性心室舒張、收縮和舒張縱性功能儲(chǔ)備減少以及運(yùn)動(dòng)時(shí)心搏量升高的減少[11]。目前對舒張性心力衰竭的治療手段有限，左西孟旦作為一種正性肌力藥物，既往主要用于收縮性心力衰竭伴低心排血量或外周低灌注時(shí)的治療[12]，關(guān)于其對心力衰竭患者心室舒張功能的影響目前研究較少。

與多巴酚丁胺等其他正性肌力藥物不同，左西孟旦在改善心功能的同時(shí)不額外激活交感神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦可通過降低肺動(dòng)脈高壓模型大鼠的肺動(dòng)脈壓力，進(jìn)而阻止右心功能衰竭進(jìn)展并改善右心功能[13]。Temizturk等[14]研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦可改善左心室舒張功能異?；颊叩某曅膭?dòng)圖參數(shù)。Ouanes-Besbes等[15]通過右心導(dǎo)管技術(shù)評估左西孟旦與多巴酚丁胺對患者短期血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示10例慢性阻塞性肺疾病且難以脫機(jī)患者均伴有左心室舒張末期內(nèi)壓升高，兩種藥物均可降低SBT期間肺動(dòng)脈壓力的增幅；與多巴酚丁胺相比，左西孟旦抑制肺動(dòng)脈壓升高的效果更顯著。另外國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦治療組脫機(jī)成功率(65.7%)明顯高于對照組(35.7%)，但未進(jìn)一步深究其機(jī)制，亦未進(jìn)行心臟超聲評估[16]。Sterba等[17]研究納入了12例LVEF<40%的脫機(jī)困難患者，在輸注左西孟旦24 h后，7例患者的LVEF和氧合指數(shù)顯著改善，并成功脫機(jī)。本研究結(jié)果顯示，31例患者中首次脫機(jī)成功9例、第二次脫機(jī)成功18例，第二次脫機(jī)成功率為81.82%，明顯高于首次脫機(jī)成功率29.03%；說明左西孟旦有助于提高合并心力衰竭患者的脫機(jī)成功率。

組織多普勒參數(shù)E/e′可反映左心室充盈壓力，我國相關(guān)專家共識建議應(yīng)用e′、E/e′等超聲心動(dòng)圖參數(shù)來評估舒張功能。本研究發(fā)現(xiàn)，首次脫機(jī)期間患者LEEF變化不明顯，而E/e′明顯升高、DT明顯下降，提示SBT可加重心力衰竭患者的舒張功能障礙；輸注左西孟旦后，第二次脫機(jī)結(jié)束時(shí)的LVEF、e′均高于首次脫機(jī)結(jié)束時(shí)，提示左西孟旦可有效改善患者左心室收縮和舒張功能；第二次脫機(jī)結(jié)束時(shí)的E/e′低于首次脫機(jī)結(jié)束時(shí)并穩(wěn)定在10左右，可能與第二次SBT期間e′顯著升高相關(guān)，表明輸注左西孟旦可緩解脫機(jī)誘發(fā)的左心室充盈壓力升高。

綜上所述，左西孟旦可提高急性呼吸衰竭合并心力衰竭且首次SBT失敗患者的成功脫機(jī)率，其機(jī)制可能與改善左心室收縮及舒張功能有關(guān)。本研究納入樣本量較少，未進(jìn)行隨機(jī)分組及設(shè)置對照組，尚無法分層分析多種干擾因素，如患者基礎(chǔ)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、伴隨疾病、膈肌功能、肝腎功能、心力衰竭分類及程度、患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、左西孟旦使用劑量等對脫機(jī)困難患者的影響，僅分析了左西孟旦提高急性呼吸衰竭合并心力衰竭患者脫機(jī)成功率的可能機(jī)制之一，尚需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。