陳 誠(chéng)，賈 燕，楊 浪，張麗敏，金 鵬，何玉琦，王繼恒

1.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科

病例患者，男，82歲，主因“間斷便血1年”于2016年12月19日就診于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，患者1年前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)大便帶血，鮮紅色，有時(shí)與大便混合，有時(shí)便后滴鮮血，大便1次/d，期間自行使用“痔瘡栓”治療，癥狀反復(fù)，2016年9月1日外院電子結(jié)腸鏡檢查示直腸腫瘤，性質(zhì)待定，病理示直腸多發(fā)絨毛管狀腺瘤，于多家三甲醫(yī)院就診因風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題未能治療，病程中直腸腫物經(jīng)常脫出肛門外，初期可以用手回納，后期回納困難。患者既往體質(zhì)差，有痔瘡史，2003年因喉癌行手術(shù)治療，2010年行左肺小細(xì)胞癌行手術(shù)治療，2010年行雙側(cè)疝氣修補(bǔ)術(shù)。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，慢性痛苦病容，胸廓不對(duì)稱，左側(cè)胸部可見長(zhǎng)約30 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，左肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。雙側(cè)腹股溝均見長(zhǎng)約8 cm手術(shù)疤痕，肛周見暗紅色腫塊樣物脫出。入院后查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能，凝血功能、傳染性指標(biāo)結(jié)果大致正常，大便隱血陽(yáng)性。心電圖示：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T異常改變。胸片：左肺野致密影，右下肺少許感染不除外，右下肺模糊小結(jié)節(jié)，左側(cè)胸腔積液不除外(見圖1)，建議CT；胸部CT：左肺術(shù)后改變；左側(cè)胸腔包裹性積液伴鈣化，右肺多個(gè)小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移不除外，右肺肺氣腫。盆腔核磁示：前列腺增生，直腸遠(yuǎn)段管腔內(nèi)見腫塊狀異常信號(hào)影，約4.2 cm ×3.9 cm，邊界尚清晰(見圖2)。經(jīng)積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水電酸堿平衡等處理，2016年12月22日行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)息肉予以部分切除，直腸近肛門見環(huán)腸腔約3/4周巨大側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)，局部見約2.0 cm隆起性結(jié)節(jié)(見圖3)，考慮直腸肛門處病變較大，予以取活檢，病理提示絨毛管狀腺瘤伴中-重度異型增生。因患者高齡，肺癌、喉癌及疝氣修補(bǔ)等多次手術(shù)，病情復(fù)雜，消化內(nèi)科組織普外科、麻醉科、腫瘤科、呼吸科等多學(xué)科會(huì)診(multi-disciplinary team，MDT)，提出兩種方案：一種是外科手術(shù)，此種方案手術(shù)創(chuàng)傷大，無(wú)法保住肛門，需永久性造瘺，另一種是內(nèi)鏡下治療，該方案創(chuàng)傷較手術(shù)治療小，但易造成肛門括約肌損傷，導(dǎo)致大便失禁，因病變不完全排除癌變，可能無(wú)法切除干凈且易復(fù)發(fā)，同時(shí)近肛門側(cè)向發(fā)育腫瘤內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(submucosal endoscopic dissection，ESD)難度較大，有穿孔及出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。患者經(jīng)前期積極營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液等處理后，一般狀況好轉(zhuǎn)，于術(shù)前2 d進(jìn)食易消化無(wú)渣飲食，口服酚酞片緩瀉，術(shù)前1 d予以聚乙二醇電解質(zhì)散劑清腸，再次評(píng)估血常規(guī)、凝血功能及心肺功能，除外ESD切除相關(guān)禁忌證，積極備血，并與外科醫(yī)師提前溝通好可能轉(zhuǎn)科手術(shù)事宜，在吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及指脈氧飽和度，麻醉科醫(yī)師護(hù)航的配合下，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者于2016年12月28日對(duì)患者行結(jié)腸鏡下直腸病變ESD術(shù)(見圖4)，手術(shù)順利，出血少，病變完整切除且保住了肛門，同時(shí)排便功能未受影響，病理回報(bào)：直腸絨毛管狀腺瘤伴中-重度異型增生(見圖5)；基底切緣未見病變累及，恢復(fù)良好，術(shù)后7 d出院。

圖1 本例患者胸片；圖2 直腸遠(yuǎn)段管腔內(nèi)見腫塊狀異常信號(hào)影

討論重復(fù)癌(multiple primary carcinoma，MPC)又稱為多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary malignant tumors，MPMT)，指同一個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生兩種或兩種以上原發(fā)性惡性腫瘤。臨床上分同時(shí)性重復(fù)癌(synchronous carcinoma，SC)和異時(shí)性重復(fù)癌(metachronous carcinoma，MC)兩種，前者指兩者同時(shí)確診或確診時(shí)間<6個(gè)月，后者指確診時(shí)間>6個(gè)月。MPC較為罕見，占惡性腫瘤的0.5%～10%[2]，但近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，目前認(rèn)為可能與遺傳、放化療和環(huán)境等因素有關(guān)。本例患者喉癌、肺癌確診時(shí)間>6個(gè)月，異時(shí)性MPC診斷明確。MPC的治療與轉(zhuǎn)移性癌、復(fù)發(fā)癌有較大區(qū)別，Han等[4]研究表明，胃腸道MPC在手術(shù)療效上與單純的胃癌、食道癌手術(shù)效果一致，但治療上更強(qiáng)調(diào)早期的發(fā)現(xiàn)和多學(xué)科協(xié)作，力爭(zhēng)達(dá)到根治。

本例患者為高齡男性，既往有喉癌、肺癌手術(shù)史，腸鏡及核磁均提示直腸占位性病變，且病程中反復(fù)出血并脫肛出現(xiàn)回納困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，有治療適應(yīng)證，但因合并MPC并行左側(cè)肺葉切除，加上高齡，肺功能較差，故麻醉、外科手術(shù)均存在較大風(fēng)險(xiǎn)，病情復(fù)雜，經(jīng)多學(xué)科病例討論，反復(fù)與患者及家屬溝通外科手術(shù)和內(nèi)鏡下治療的利弊，最終遵循患者及家屬意愿，采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)病變采用ESD，手術(shù)順利，未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，保住肛門的同時(shí)患者排便功能也未受影響，極大地提高了患者的生活質(zhì)量，加上術(shù)后病理提示基地切緣干凈，提示治愈性切除，因創(chuàng)傷小，患者很快恢復(fù)出院。

綜上，MPC為臨床診治帶來(lái)難度，面對(duì)高危、病情復(fù)雜的患者，及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科合作，準(zhǔn)確評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)，并與患者及家屬充分溝通，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施精準(zhǔn)的治療，可以讓患者最大獲益，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。