劉 霞，張 玲

1.包頭醫(yī)學(xué)院中心臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫(yī)院消化內(nèi)科

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)2018年全球癌癥年報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約184.95萬(wàn)例，位居腫瘤發(fā)病順位第3位，死亡例數(shù)為88.08萬(wàn)例，位居腫瘤死亡順位第2位[1]，結(jié)直腸癌已嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。結(jié)直腸息肉被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的主要癌前病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～80%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來(lái)[2]。早期切除息肉可阻斷腺瘤-腺癌途徑，可大大降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率[3]。因此，內(nèi)鏡下腸息肉切除及相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)一直以來(lái)都是內(nèi)鏡醫(yī)師研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。

目前，根據(jù)息肉的大小、形態(tài)、部位及不同的病理組織學(xué)類(lèi)型常選用的內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)有：冷/熱活檢鉗鉗除術(shù)、高頻電息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)及內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)[4-5]。臨床上，對(duì)于直徑≤5 mm的微小息肉常采用冷活檢鉗鉗除術(shù)(cold biopsy forceps，CBF)，直徑10～20 mm的大息肉采用EMR，直徑>20 mm的大息肉采用EPMR或ESD，但對(duì)于直徑6～9 mm的小息肉應(yīng)該采取何種方法，目前尚存在爭(zhēng)議[6-7]。2017年歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)發(fā)布的結(jié)直腸息肉切除術(shù)和EMR指南，建議對(duì)6～9 mm 的無(wú)蒂息肉行冷圈套息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy，CSP)[8]。但CSP與熱圈套息肉切除術(shù)(hot snare polypectomy，HSP)、CBF及EMR相比優(yōu)劣尚無(wú)定論，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少，本文將綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)CSP及相關(guān)研究作一概述。

1 結(jié)直腸息肉的定義、分類(lèi)

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸黏膜突向腸腔的息肉樣病變，屬于起源于上皮組織的非黏膜下腫瘤性隆起。息肉的分類(lèi)方法有很多，根據(jù)息肉與腸壁的關(guān)系可分為帶蒂息肉、亞蒂息肉和廣基底息肉。根據(jù)息肉內(nèi)鏡下的形態(tài)學(xué)特征，可對(duì)息肉進(jìn)行巴黎/日本的形態(tài)學(xué)分類(lèi)(見(jiàn)表1)。根據(jù)息肉直徑分為微小息肉(直徑≤5 mm)、小息肉(直徑6～9 mm)、大息肉(直徑≥10 mm)及巨大息肉(直徑>30 mm)，其中直徑≤5 mm的微小息肉和6～9 mm小息肉約占90%[9]，且這類(lèi)微小息肉和小息肉均以無(wú)蒂居多。以往認(rèn)為6～9 mm小息肉幾乎不發(fā)生癌變，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，6.75%～8.75%的小息肉有成為進(jìn)展性腺瘤的可能[10]，且隨著息肉的增大其癌變幾率會(huì)增加。2017年ESGE指南中提到，除了高度確信為增生性的直腸和乙狀結(jié)腸小息肉(直徑≤5 mm)以外，所有息肉均應(yīng)切除[8]。因此，內(nèi)鏡下早期切除結(jié)直腸小息肉及微小息肉已成為內(nèi)鏡醫(yī)師的日常工作。

表1 巴黎/日本形態(tài)學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

2 CSP

2.1 結(jié)直腸微小息肉(≤5 mm)CSP是一種使用圈套器直接勒除息肉而不需要通電的方法，即用圈套器將息肉連同邊緣外1～2 mm正常組織一并套取，然后收緊圈套器勒除息肉，最后通過(guò)活檢孔道收集標(biāo)本送檢。CSP在20世紀(jì)興起于西方國(guó)家，21世紀(jì)，因安全性高開(kāi)始逐漸傳入東方國(guó)家。CSP與熱活檢鉗鉗除術(shù)(hot forceps polypectomy，HFP)相比，完整切除率高，且可避免熱活檢鉗對(duì)標(biāo)本組織的損傷。Komeda等[11]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，納入患者238例，對(duì)比CSP與HFP治療3～5 mm息肉療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP的完整切除率顯著高于HFP(80.4%vs47.4%)，且不會(huì)造成標(biāo)本損傷。CBF因操作簡(jiǎn)便而被廣泛應(yīng)用，但CSP與CBF相比較，可提高完整切除率，且不增加治療時(shí)間。Lee等[12]研究，對(duì)比CSP與CBF切除≤5 mm息肉的療效，結(jié)果顯示，CSP的組織學(xué)完整切除率顯著高于CBF(93.2%vs75.9%)，切除時(shí)間也更短(14.3 svs22.0 s)，另有分析顯示，應(yīng)用CBF和息肉直徑≥4 mm是組織學(xué)不完整切除的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，建議直徑4～5 mm微小息肉應(yīng)首先考慮CSP。國(guó)內(nèi)毛葦?shù)萚13]類(lèi)似對(duì)比研究也得出相同的結(jié)論。有研究[14]稱(chēng)，擴(kuò)大活檢鉗開(kāi)口，較標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)口活檢鉗，可提高息肉完整切除率，Desai等[15]的一項(xiàng)最新研究結(jié)果顯示，大型開(kāi)口活檢鉗(jumbo forceps polypectomy，JFP)和CSP的不完整切除率為11.1%、7.7%，JFP可降低息肉的不完整切除率，但尚不能達(dá)到和CSP一樣的效果。因此，文獻(xiàn)及相關(guān)指南推薦直徑≤5 mm的微小息肉首選CSP治療，這一技術(shù)完整切除率高、可提供足夠的組織學(xué)樣本且并發(fā)癥低，當(dāng)息肉大小在1～3 mm且CSP技術(shù)難度高或不可行時(shí)可考慮使用CBF[8]。

2.2 結(jié)直腸小息肉(6～9 mm)HSP是用圈套器套取息肉后，連接高頻電切器切除息肉的一種方法。20世紀(jì)時(shí)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸小息肉的治療，但由于電凝對(duì)黏膜下動(dòng)脈的損傷，<1%的延遲出血被認(rèn)為是不可避免的[16]。因此，隨著CSP的興起，越來(lái)越多的研究將CSP用于小息肉的切除。來(lái)自日本Kawamura等[6]的一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比研究了HSP和CSP切除4～9 mm結(jié)直腸無(wú)蒂腺瘤息肉的切除率，從息肉切除后創(chuàng)面再次活檢組織行病理檢查，以評(píng)估完整切除率，結(jié)果顯示，CSP與HSP的完整切除率分別為98.2%和97.4%，并發(fā)癥方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CSP可縮短治療時(shí)間。另有研究證實(shí)，CSP術(shù)后即刻切除寬度大于HSP，但術(shù)后第1天明顯變小，雖然CSP切除深度較淺，但大部分標(biāo)本均為肌層黏膜，因此，CSP具有足夠的切除寬度和深度，使息肉完整切除成為可能，而且比HSP具有更高的安全性[17]。也有報(bào)道稱(chēng)，HSP的完整切除率優(yōu)于CSP，分析原因大部分的研究都是根據(jù)CSP切除后收集到的標(biāo)本來(lái)判斷息肉是否全部切除，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道CSP術(shù)后因缺乏熱凝標(biāo)記，標(biāo)本側(cè)切緣不清楚，影響標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)估，所以這并不能證明CSP的完整切除率低[18-19]。而最新的一篇關(guān)于冷圈套的Mete分析，只納入從息肉切除后創(chuàng)面邊緣活檢組織以評(píng)估完整切除率的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，在治療4～10 mm小息肉方面，不完整切除率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HSPvsCSP：2.4%vs4.7%)[20]。另外，有研究從組織學(xué)的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)所有的冷切均局限于黏膜下層淺層，而熱切有60%進(jìn)展至黏膜下層深部，20%進(jìn)展至固有肌層，且熱切后殘余大血管數(shù)量呈減少趨勢(shì)，結(jié)果顯示，CSP切除后黏膜下血管損傷少于HSP，延遲出血率也低于HSP[18]。再者，有多項(xiàng)研究表明，CSP因操作簡(jiǎn)便，可縮短治療時(shí)間[7,21-22]。綜上，CSP與HSP相比，在不降低完整切除率的情況下，可減少延遲出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短治療時(shí)間。

此外，CSP在以下幾方面也有相關(guān)研究。第一，國(guó)外有研究報(bào)道，將CSP用于持續(xù)抗凝患者的息肉切除，與息肉切除相關(guān)的大出血發(fā)生率并未增加，而手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間有所縮短[23]；國(guó)內(nèi)孫麗偉等[24]類(lèi)似研究也證實(shí)，用CSP治療抗凝患者結(jié)腸小息肉具有操作時(shí)間短、安全性高的優(yōu)勢(shì)，這將為口服抗凝藥物患者安全地行息肉切除治療帶來(lái)福音。第二，隨著對(duì)CSP的深入研究，為提高CSP的完整切除率，Marouka等[25]采用冷圈套切除息肉前先進(jìn)行黏膜下注射，即冷EMR，結(jié)果顯示，冷EMR的完整切除率與切除含肌層的面積高于單純的CSP；謝嬌等[26]關(guān)于冷EMR與熱EMR的對(duì)比研究顯示，在切除6～9 mm小息肉方面，冷EMR既提高了組織學(xué)完整切除率，又保留了冷切后的遲發(fā)性出血的低風(fēng)險(xiǎn)。第三，有部分研究表明，可將CSP用于>10 mm無(wú)蒂息肉的切除，但其安全性還有待進(jìn)一步研究[27]。第四，據(jù)報(bào)道，使用較細(xì)的專(zhuān)用冷圈套器較傳統(tǒng)圈套器可提高其完整切除率及切除效率[28]，但在今后的研究中仍需大量數(shù)據(jù)佐證。

因此，根據(jù)各類(lèi)相關(guān)研究及文獻(xiàn)推薦，CSP可作為6～9 mm結(jié)直腸息肉的一種治療手段?？蛇M(jìn)一步研究將其用于口服抗凝藥物患者、息肉直徑>10 mm等方面的治療，并聯(lián)合黏膜下注射，開(kāi)展更多治療。

3 CSP注意事項(xiàng)

術(shù)中即刻出血是冷切后的常見(jiàn)問(wèn)題，Jegadeesan等[20]薈萃分析中，CSP的即刻出血率高于HSP(6.6%vs3.3%)，另外，關(guān)于Repici等[29]一項(xiàng)大型前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，CSP的即刻出血率為1.8%，即刻出血，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一定義，有研究中將息肉切除后持續(xù)滲血超過(guò)60 s或需要內(nèi)鏡干預(yù)的出血定義為即刻出血[8,30]，不過(guò)這在臨床上并無(wú)很重要的意義，因?yàn)槔淝泻蟮膭?chuàng)面出血一般都是緩慢的毛細(xì)血管的出血，出血會(huì)自行停止，即使不能自行停止，內(nèi)鏡下的止血方法也很多，如局部噴灑藥物止血、電凝止血、使用鈦夾等多種方法處理。而且它的優(yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在即刻出血易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，避免二次內(nèi)鏡干預(yù)止血或手術(shù)止血，增加費(fèi)用和患者痛苦。另外，冷切后標(biāo)本回收失敗率較高是值得注意的一點(diǎn)，但多發(fā)生在≤5 mm微小息肉的回收過(guò)程中，據(jù)統(tǒng)計(jì)微小息肉只有0～0.6%的癌變風(fēng)險(xiǎn)[31]。目前高清白光內(nèi)鏡、窄帶光成像及電子放大內(nèi)鏡的應(yīng)用，都可提高小腺瘤的陰性預(yù)測(cè)值。因此，在使用CSP切除微小息肉前仔細(xì)的觀察是非常有必要的；另外，良好的腸道準(zhǔn)備也有助于息肉的檢出。

4 總結(jié)

綜上所述，對(duì)于內(nèi)鏡下常見(jiàn)的結(jié)直腸小息肉及微小息肉的切除，CSP無(wú)疑是一種安全、有效的手段，它具有操作簡(jiǎn)單、完整切除率高、并發(fā)癥少、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。不過(guò)，目前尚不能用其切除可能是惡性的病變，即使是很微小的病灶，因?yàn)镃SP切除深度不總是能達(dá)到黏膜肌層[32]；而且，關(guān)于CSP術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪資料較少，因此，CSP術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，目前尚不清楚。期待將來(lái)有更多的CSP相關(guān)研究，清晰闡明其優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證，以便在臨床應(yīng)用并推廣。