沈軍婕，薛淑恒

二尖瓣修補(bǔ)成形術(shù)是治療原發(fā)性二尖瓣脫垂的最常見手段，可減少血栓栓塞、手術(shù)死亡率或嚴(yán)重出血事件的發(fā)生，促進(jìn)左心室功能的恢復(fù)［1］。術(shù)前準(zhǔn)確評估二尖瓣脫垂的病變程度和部位，對于手術(shù)方案的制定和手術(shù)順利實(shí)施具有積極意義。因二尖瓣呈立體“馬鞍狀”解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前精確定位診斷難度較大。經(jīng)食管二維超聲心動圖 （2DTEE，twodimensional transesophageal echocardiography）是診斷二尖瓣脫垂的常用手段，具有干擾少、圖像清晰等特點(diǎn)，但對于復(fù)雜二尖瓣病變，需依靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，診斷敏感度、準(zhǔn)確度與特異度大大降低［2］。三維經(jīng)食管超聲心動圖 （RT3DTEE，real-time threedimensional transesophageal echocardiography）具有重復(fù)性好、圖像直觀、操作對患者刺激小、信息豐富等特點(diǎn)。與2DTEE相比，可直觀、清晰地顯示有關(guān)心臟解剖、二尖瓣病變范圍、程度、心功能等信息［3，4］。為此，筆者分析RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂的臨床價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2019年7月在筆者所在醫(yī)院行二尖瓣修補(bǔ)成形術(shù)治療的原發(fā)性二尖瓣脫垂患者50例，男28例，女22例；年齡20～68 歲，平均（54.12±6.32）歲；射血分?jǐn)?shù) 45%～60%，平均 （51.19±6.68）%； 左心房內(nèi)徑 37～60 mm，平均（52.39±5.72）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；認(rèn)知功能正常；臨床資料完整；年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；肝腎等重要臟器功能不全；血液系統(tǒng)疾?。荒δ墚惓?；哺乳期或妊娠期女性；不耐受手術(shù)治療者。

1.2方法入組患者術(shù)前均由同一位超聲科醫(yī)師行RT3DTEE與2DTEE檢查。儀器為配備QLAB分析軟件的Philips IE33型彩色多普勒超聲顯像儀，頻率為2～7 MHz的X7-2t。全麻后，實(shí)施常規(guī)心電圖檢測和氣管插管，將探頭經(jīng)口腔進(jìn)入距門齒約35 cm處食管下段。先行2DTEE檢查，經(jīng)中食道四腔切面、五腔切面和深食道的左心兩腔切面、四腔切面、左心長軸切面對二尖瓣活動度和形態(tài)進(jìn)行多角度觀察。對感興趣的區(qū)域取樣位置與大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，需包括完整的二尖瓣瓣環(huán)。隨后將實(shí)時三維成像模式啟動，采集圖像，對三維圖像實(shí)時全容積成像、局部放大成像。用QLAB分析軟件保存圖像。將二尖瓣按照Carpemier命名標(biāo)準(zhǔn)分為后葉（P）、前葉（A），各 3片，前葉后段 1/3即 A3，前葉中段 1/3即A2，前葉前段1/3即A1；后葉后段1/3即P3，后葉中段1/3即P2，后葉前段1/3即P1。

1.3觀察指標(biāo)（1）以術(shù)中直視所見為金標(biāo)準(zhǔn)，分析RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂效能，及與術(shù)中直視所見的一致性：陰性預(yù)測值、敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值。以n表示總例數(shù)，a表示真陽性，b表示假陽性，c表示假陰性，d表示真陰性。陰性預(yù)測值=d/（c+d），敏感度=a/（a+c），準(zhǔn)確度=（a+d）/n，特異度=d/（b+d），陽性預(yù)測值=a/（a+b）。 （2）分析RT3DTEE與2DTEE檢查所用時間差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以 n（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，RT3DTEE 與2DTEE診斷二尖瓣脫垂與術(shù)中直視所見的一致性使用kappa檢驗(yàn)，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4~0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中診斷結(jié)果50例患者術(shù)中直視所見A1 43例、A2 37例、A3 32例；P1 38例、P2 31例、P3 11例；腱索斷裂13例。

2.2 RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂效能與術(shù)中直視所見的一致性RT3DTEE診斷二尖瓣脫垂的陰性預(yù)測值、敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值高于 2DTEE，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；kappa檢驗(yàn)顯示：RT3DTEE與術(shù)中直視所見的一致性良好 （kappa值=0.814，P=0.000）；2DTEE 與術(shù)中直視所見一致性不佳（kappa值=0.253，P=0.000）。見表 1～3。

2.3 RT3DTEE與2DTEE檢查所用時間RT3DTEE 檢查時間為（4.81±1.16）min，短于 2DTEE 檢查的 （18.10±5.14）min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=17.834，P=0.000）。

3 討論

原發(fā)性二尖瓣脫垂屬于瓣膜異常，在臨床較為常見，主要是因腱索、瓣葉的黏液性退行性改變，增加腱索、瓣葉正常纖維結(jié)構(gòu)黏液瘤樣厚度所致，可誘發(fā)二尖瓣腱索斷裂，加劇反流；同時可造成瓣膜關(guān)閉不全，增大心臟，損傷心功能，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，需盡早治療［5-7］。手術(shù)是治療原發(fā)性二尖瓣脫垂的有效手段，術(shù)前準(zhǔn)確評估二尖瓣病變程度、部位及范圍，對于治療方案的制定和手術(shù)順利實(shí)施起到重要作用。2DTEE是鑒別診斷二尖瓣脫垂的常用手段，可觀察二尖瓣脫垂、腱索斷裂、連枷情況，但需經(jīng)多個切面觀察二尖瓣脫垂區(qū)域，耗時長且對檢查者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，且無法明確診斷二尖瓣脫垂形態(tài)、部位、病變范圍，診斷效能欠佳［8，9］。

RT3DTEE可清晰顯示心臟立體結(jié)構(gòu)，對瓣膜病變程度和位置、心室的形態(tài)進(jìn)行評價，能夠克服三維重建所致的偏倚、失真，心臟結(jié)構(gòu)的空間形態(tài)得以真實(shí)反映，可指導(dǎo)手術(shù)方案的制定［10］。該研究結(jié)果顯示，RT3DTEE診斷二尖瓣脫垂的陰性預(yù)測值、敏感度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值高于2DTEE；RT3DTEE與術(shù)中直視所見的一致性良好，2DTEE與術(shù)中直視所見的一致性不佳，提示RT3DTEE診斷結(jié)果與術(shù)中直視所見具有較高的一致性，準(zhǔn)確性較高。RT3DTEE是將實(shí)時三維技術(shù)與2DTEE的優(yōu)勢相結(jié)合，可快速成像，獲得二尖瓣結(jié)構(gòu)實(shí)時、高分辨率、清晰的三維立體結(jié)構(gòu)，可對二尖瓣脫垂病變情況和周圍附屬結(jié)構(gòu)的運(yùn)動情況和形態(tài)進(jìn)行觀察，能夠更加直觀、清晰地顯示二尖瓣病變區(qū)域，判斷患者是否存在腱索斷裂等情況；屬于體積成像，不受心臟跳動扭轉(zhuǎn)、切面、肥胖、胸廓、急性感染、肺氣腫等因素影響［11，12］。RT3DTEE 檢查時間短于 2DTEE檢查，提示RT3DTEE用時更短。RT3DTEE能動態(tài)顯示與外科手術(shù)視野一致的圖像，不受二尖瓣環(huán)非平面特性的限制，同時無須脫機(jī)重建，簡便快速，能實(shí)時直觀顯示心臟結(jié)構(gòu)立體形態(tài)，方便與心臟外科醫(yī)師交流，制定治療方案，使手術(shù)治療成功率進(jìn)一步提高。

表3 RT3DTEE與2DTEE診斷二尖瓣脫垂效能