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        胃鏡下上消化道異物取出術(shù)198例診治分析

        2020-12-28 01:09:41武育衛(wèi)范艷麗徐美珍王蕊恒
        實用醫(yī)藥雜志 2020年8期

        武育衛(wèi),連 偉,年 影,范艷麗,徐美珍,王蕊恒

        上消化道異物是一種內(nèi)科急癥,多見于老年人和兒童,需要及時就診,一般由經(jīng)驗豐富的胃鏡醫(yī)師取出,并盡量避免外科手術(shù)干預(yù),如果延誤治療可引起并發(fā)癥,嚴(yán)重者可致患者死亡。筆者分析不同取出方法對上消化道異物患者經(jīng)胃鏡下取出術(shù)的成功率影響,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心于2012年1月—2019年12月經(jīng)胃鏡診治上消化道異物患者198例。其中男123例,女75例;年齡1~92歲。自吞服異物到就診時間為1 h至5 d,其中經(jīng)胃鏡成功取出186例。部分患者術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、凝血四項、傳染三項、頸胸部或上腹部CT。

        1.2臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)與患者年齡、異物種類、異物停留時間等因素相關(guān),哭鬧、咽喉部異物感或疼痛71例,胸骨后疼痛或嘔血63例,吞咽不暢或吞咽疼痛30例,上腹痛或嘔吐24例,發(fā)熱5例,少數(shù)患者無明顯不適癥狀。

        1.3方法

        1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史,了解吞服異物的時間、種類、形狀、數(shù)量等。其中食管異物169例,胃內(nèi)異物29例;棗核63例,魚刺或骨頭57例,食物(含肉類和胃結(jié)石)團塊23例,硬幣21例,長鐵釘或別針12例,帶鉤假牙6例,含藥片的錫箔紙包裝4例,打火機4例,花生米4例,玻璃球2例,戒指2例。對尖銳異物患者術(shù)前行頸胸部或上腹部CT檢查,以明確異物位置,并評估異物與外周血管關(guān)系,以及判斷有無穿孔現(xiàn)象。

        1.3.2 器械準(zhǔn)備 Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡;異物鉗;圈套器;網(wǎng)籃;網(wǎng)兜;活檢鉗;透明帽等。

        1.3.3 胃鏡下取出異物術(shù) 在胃鏡室靜脈麻醉狀態(tài)下,根據(jù)不同異物的形狀、大小、部位,選擇不同的胃鏡器械,進鏡前盡可能在胃鏡前端安裝透明帽,在食管腔內(nèi)盡量將異物長軸擺順、與食管長軸平行,先將異物抓緊并拉入透明帽內(nèi),并貼近胃鏡鏡頭,然后在透明帽保護下,隨著退鏡過程緩慢將異物取出,最后再次進鏡以觀察異物嵌頓部位黏膜損傷情況,有無糜爛、出血、穿孔、感染等情況,并觸診頸部、前胸、后背皮膚,觀察有無皮下捻發(fā)音或握雪感。術(shù)中監(jiān)測呼吸、心率和血氧飽和度等指標(biāo)。

        1.3.4 術(shù)后觀察 所有患者異物取出術(shù)后,應(yīng)禁食水24 h,觀察有無出血、穿孔、發(fā)熱等現(xiàn)象,對于穿孔者,給予留置胃管、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。

        2 結(jié)果

        2.1異物種類及取出情況198例患者中,胃鏡下成功取出異物186例,取出成功率為93.9%(186/198),其中異物鉗取出 66.2%(131/198),圈套器取出 8.1%(16/198),網(wǎng)籃或網(wǎng)兜取出 12.6%(25/198),活檢鉗取出2.0%(4/198),胃鏡推送入胃內(nèi)5.1%(10/198)。棗核63例,胃鏡下取出59例,取出成功率93.7%(59/63);魚刺或骨頭57例,胃鏡下取出53例,取出成功率93.0%(53/57);食物(含肉類和胃結(jié)石)團塊23例,胃鏡下全部取出或送入胃腔內(nèi),成功率100%(23/23);硬幣21例,胃鏡下全部取出,取出成功率100%(21/21);長鐵釘或別針12例,胃鏡下全部取出,取出成功率100%(12/12);帶鉤假牙6例,胃鏡下取出2例,取出成功率33.3%(2/6);含藥片的錫箔紙包裝4例,打火機4例,花生米4例,玻璃球2例,戒指2例,胃鏡下全部取出,取出成功率100%(16/16)。該研究有12例患者胃鏡下取出失敗或放棄胃鏡下取出術(shù),轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,其中術(shù)前已明確穿孔6例,異物刺入周邊大血管2例,帶多鉤假牙4例。

        2.2并發(fā)癥情況186例胃鏡下異物取出成功患者,其中112例患者食管或胃黏膜損傷,表現(xiàn)為輕重程度不一的糜爛、少量滲血等,術(shù)后給予禁食水24 h,并抑酸、適當(dāng)止血等,病房留觀2~3 d后出院。3例出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫,考慮食管穿孔,其中1例合并發(fā)熱,考慮縱隔感染,經(jīng)胸外科會診后,給予留置胃管、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持、補液、保護黏膜等內(nèi)科保守治療,2周后痊愈出院。3例術(shù)后3~7 d發(fā)生遲發(fā)性大出血,經(jīng)搶救無效而死亡。

        3 討論

        上消化道異物可發(fā)生于任何年齡,以老年人和兒童發(fā)病率較高,老年人異物主要以棗核和骨頭為主,多因進食時講話或咀嚼時吞咽過快所致,兒童異物以硬幣為主,多因玩耍時將硬幣放入口中不慎吞入所致,絕大多數(shù)異物嵌頓于食管,其中以食管上段第一狹窄處最多,少數(shù)異物在胃底體或胃竇大彎處[1,2]。引起上消化道異物的原因主要是誤服,如:兒童誤服硬幣、玻璃球等,老人和成人誤服棗核、假牙、骨頭、魚刺等,少數(shù)為主動吞服異物,如:打火機、鐵釘、戒指等,當(dāng)然也有食管器質(zhì)性病變(如;食管腫瘤、食管術(shù)后)導(dǎo)致局部狹窄,引起食物潴留在狹窄上端,如:肉類食團、花生米等[3,4]。 上消化道異物的診斷并不困難,可根據(jù)患者病史和癥狀做出初步診斷,X線檢查是診斷上消化道異物最常用方法,對于尖銳異物可直接行CT檢查。對于明確上消化道異物患者,尤其是食管異物,應(yīng)盡早行急診胃鏡下取出,盡量避免外科手術(shù)干預(yù)治療,而且胃鏡治療時間越早越好,如果處理不及時,可能引起食管糜爛、出血、穿孔,甚至縱隔感染和膿腫,極少數(shù)出現(xiàn)大血管破裂等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可死亡[5,6]。 該研究術(shù)后出現(xiàn)3例食管穿孔、1例縱隔感染,經(jīng)保守治療痊愈出院,但仍有3例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性大出血,經(jīng)搶救無效死亡。

        胃鏡下上消化道異物取出術(shù)術(shù)前務(wù)必評估異物的大小、數(shù)量、形狀、位置,以及與周圍大血管的關(guān)系,對于是否選擇胃鏡下取出術(shù)具有決定性作用[2]。消化內(nèi)鏡中心對于所有尖銳異物,術(shù)前均行頸胸部CT檢查,以明確有無穿孔,并分析異物與周圍大血管的關(guān)系,對于異物與大血管界限模糊不清者,加做血管CTA檢查,目的是保證胃鏡取出異物的安全性,對于術(shù)前已有較大穿孔和貼近或刺入大血管者,放棄胃鏡下治療,選擇介入和外科手術(shù)治療[3]。該研究有12例患者放棄胃鏡下取出術(shù),轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,因為術(shù)前已明確穿孔6例,異物刺入周邊大血管2例,多鉤假牙4例?;颊邞?yīng)盡可能在靜脈全麻條件下行胃鏡下異物取出術(shù),其優(yōu)點是:(1)患者配合密切、不反抗,有利于胃鏡醫(yī)師進行取出術(shù)操作,且取出過程中異物不易掉入氣管內(nèi);(2)胃鏡下視野清晰,有利于看清異物和食管壁之間的關(guān)系,可避免損傷食管壁黏膜;(3)避免清醒狀態(tài)下患者劇烈嘔吐引起并發(fā)癥和增加手術(shù)難度;(4)有些異物(比如肉類食團堵塞和尖銳異物)取出過程中,需要反復(fù)進鏡和退鏡,麻醉狀態(tài)下可減輕對咽喉部、食管入口,以及食管黏膜的機械性損傷,并能耐受較長時間胃鏡檢查。

        針對不同異物應(yīng)采用不同治療方法:(1)尖銳異物,如棗核、單顆或單鉤假牙、骨頭、魚刺,術(shù)前胃鏡前端安裝透明帽,常用器械是異物鉗,胃鏡進入食管腔后,用異物鉗抓緊異物一端輕輕松動,使其游離于食管腔內(nèi),并通過調(diào)整異物游離端位置,盡可能使異物長軸與食管長軸相平行,用異物鉗將異物抓緊后,將異物拉入透明帽內(nèi)、并貼近鏡頭,在透明帽保護下,一邊持續(xù)注氣一邊隨著退鏡將異物取出,此過程應(yīng)盡量避免異物折斷。對于帶雙鉤或多鉤的多顆或整排假牙,建議外科手術(shù)干預(yù),因為這種異物體積較大,往往填充滿食管腔,且牙鉤已鉤入食管壁內(nèi),胃鏡下視野不清晰,強行牽拉,極易造成食管撕裂。(2)鈍性異物,如硬幣、玻璃球、戒指、打火機、長鐵釘?shù)?,常用器械是異物鉗、網(wǎng)兜、圈套器,硬幣多見于兒童,采用異物鉗抓緊硬幣后,隨著退鏡將異物取出;而玻璃球、戒指、打火機、長鐵釘多位于見胃底體,可采用網(wǎng)兜和圈套器收緊異物后取出。(3)食物團塊,如肉類、花生等,常用器械是網(wǎng)籃、異物鉗等,此類異物多發(fā)生于各種原因引起的食管狹窄患者,常采用網(wǎng)籃分次取出,或者通過異物鉗反復(fù)將異物鉗碎后送入或注水沖入胃腔內(nèi)。

        總之,對于上消化道異物,尤其是食管異物,應(yīng)及時就診,在完善術(shù)前檢查無明顯胃鏡治療禁忌證后,經(jīng)患者或家屬知情同意后,急診行胃鏡下取出,在治療過程中,應(yīng)結(jié)合異物性狀,選擇合適器械,采用合理取出方法,可提高上消化道異物胃鏡下取出成功率,減少并發(fā)癥。

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