王 青，陳國(guó)敏，陳君生，許會(huì)彬

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年人群下肢骨折的發(fā)生率明顯上升。手術(shù)是治療骨折的主要手段，老年患者由于體質(zhì)弱，免疫力低，且常伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷易引起蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)和感染并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，如何改善老年骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，抑制全身炎癥反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要作用。研究證實(shí)，ω-3多不飽和脂肪酸具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用［1-3］。筆者采用ω-3 PUFA對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察患者血清炎性介質(zhì)和免疫功能指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2018年3月—2019年3月在筆者所在醫(yī)院行下肢骨折手術(shù)的老年患者56例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、X線等檢查確診為下肢骨折；（2）傷后至手術(shù)時(shí)間為 24～48 h；（3）年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（2）伴肝腎功能損害者；（3）患有免疫系統(tǒng)缺陷等疾病影響術(shù)后恢復(fù)者。隨機(jī)將56例患者分為常規(guī)胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN組（對(duì)照組）與ω-3 PUFA+TPN治療組（觀察組），每組28例。TPN組男16例，女12例；年齡65～79歲，平均（73.1±2.6）歲。 PUFA 組男 15例，女 13例；年齡 65～78 歲，平均（73.2±2.7）歲。 骨折部位：股骨頸骨折27例，股骨粗隆間骨折16例，脛腓骨骨折13例。對(duì)患者一般資料進(jìn)行分析，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2營(yíng)養(yǎng)支持方案兩組患者均采取脂肪乳和糖雙能量供給方式，即等氮等熱量的TPN支持治療。熱量為 83.68 KJ/kg·d，能量比為 4∶6～5∶5。 氨基酸量為1.2 g/kg·d。對(duì)照組按常規(guī)給予TPN，觀察組在給予TPN的基礎(chǔ)上添加ω-3 PUFA（商品名：尤文，批號(hào) 19EA2355，無(wú)錫華瑞制藥公司生產(chǎn)）2.0 ml/kg·d，每天輸注12～16 h，共5 d。兩組患者于手術(shù)后1 d、3 d和5 d分別采集靜脈血5 ml。

1.3檢測(cè)指標(biāo)與方法T細(xì)胞亞群用美國(guó)Coulter公司EPICS XL型流式細(xì)胞儀檢測(cè)，熒光標(biāo)記單克隆抗體試劑盒由美國(guó)Beckman Couter公司提供。應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)血清淀粉樣蛋白（試劑盒由深圳錦瑞公司）及C-反應(yīng)蛋白（試劑盒由北京利德曼公司提供），用ELISA法檢測(cè)血清8-異前列腺素F2α（試劑盒由南京建成生物工程研究所提供）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者炎性標(biāo)志物水平比較術(shù)后5 d觀察組SAA，CRP及8-iso-PGF2α水平較對(duì)照組均顯著下降（P＜0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較觀察組CD4，CD4/CD8 及 NK 較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05），而CD8顯著下降（P＜0.05），兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人由于視力、聽(tīng)力與行動(dòng)等身體功能的減退，以及骨質(zhì)疏松等因素，導(dǎo)致老年下肢骨折的發(fā)生率較高。老年人體質(zhì)弱，免疫力低，且伴有糖尿病、高血壓，心腦血管等慢性疾病，加之手術(shù)應(yīng)激等因素，容易引發(fā)一系列的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，即炎性瀑布反應(yīng)，并可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致下丘腦-垂體軸系統(tǒng)的功能損害，導(dǎo)致機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗急劇增加，導(dǎo)致代謝功能紊亂，免疫功能抑制，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，如何改善老年下肢骨折患者的營(yíng)養(yǎng)水平，提高免疫功能，維持正常代謝功能，從而保護(hù)和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)是改善患者預(yù)后的重要措施。

表1 兩組患者炎性標(biāo)志物水平比較（±s，n=28）

表1 兩組患者炎性標(biāo)志物水平比較（±s，n=28）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，#P＜0.01。

炎癥細(xì)胞因子 第1天 第3天 第5天SAA（mg/L）對(duì)照組 172.3±61.5 145.2±41.7 89.7±30.4觀察組 161.2±54.1 113.9±39.3# 44.6±21.7#CRP（mg/L）對(duì)照組 31.52±10.12 28.43±9.72 19.55±7.87觀察組 27.19±11.36 21.52±8.39＊ 14.59±8.01#8-iso-PGF2α（pg/ml）對(duì)照組 253.7±69.4 236.4±56.1 154.7±46.3觀察組 231.2±54.3 198.7±57.6＊ 113.8±47.3#

表2 兩組患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（±s，n=28）

表2 兩組患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（±s，n=28）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，#P＜0.01。

組別 CD4（%） CD8（%） CD4/CD8 NK（%）對(duì)照組第 1 天 17.94±4.81 27.03±5.85 0.82±0.37 18.02±6.94第 3 天 20.12±7.53 25.92±7.09 0.89±0.55 18.59±8.71第 5 天 22.38±9.07 24.88±7.91 1.03±0.79 19.94±8.41觀察組第 1 天 18.83±5.21 26.54±6.05 0.84±0.66 17.94±7.22第 3 天 25.54±6.05＊ 23.94±5.66 1.41±0.62＊ 21.09±6.55＊第 5 天 31.12±9.74# 20.06±7.71＊ 1.94±0.86# 25.51±8.03#

近年來(lái)，免疫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年術(shù)后患者預(yù)后的影響越來(lái)越引起臨床的重視［4-6］，營(yíng)養(yǎng)支持治療一方面可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)供給，另一方面可以改善組織細(xì)胞內(nèi)的代謝障礙，維持組織細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)與功能，并且對(duì)免疫功能的改善及免疫調(diào)理也有重要作用。ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）可通過(guò)多種機(jī)制調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫功能，對(duì)抑制炎癥反應(yīng)和免疫性疾病的治療發(fā)揮重要作用［7］。其作用機(jī)制包括：（1）ω-3 PUFA競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合脂氧合酶和環(huán)氧化酶，置換細(xì)胞膜磷脂中的花生四烯酸（AA），從而使得來(lái)源于AA的炎性介質(zhì)釋放減少，緩解炎癥反應(yīng)，抑制炎性瀑布的發(fā)生；（2）ω-3 PUFA可引起細(xì)胞膜磷脂脂肪酸構(gòu)成及細(xì)胞膜的流動(dòng)性發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)胞膜上相關(guān)信號(hào)分子、酶和受體的功能受到影響，從而引起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程的改變；（3）細(xì)胞因子的基因表達(dá)受到抑制，促炎細(xì)胞因子減少，影響?zhàn)じ椒肿拥谋磉_(dá)調(diào)控從而調(diào)節(jié)免疫功能。

SAA屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，血清 SAA主要來(lái)源于肝細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體受到感染、外傷應(yīng)激等刺激時(shí)，由成纖維細(xì)胞與巨噬細(xì)胞會(huì)合成并大量釋放入血，4～6 h之內(nèi)其血清濃度可達(dá)正常值的1000倍。在炎癥得到控制后其水平可較快恢復(fù)至正常水平，因此SAA越來(lái)越在臨床上作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化的理想指標(biāo)［8，9］。 8-iso-PGF2α 屬非酶催化的脂質(zhì)過(guò)氧化物，是細(xì)胞生物膜的花生四烯酸經(jīng)自由基脂質(zhì)過(guò)氧化作用后產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，是評(píng)價(jià)機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化損傷強(qiáng)度及氧化應(yīng)激的較敏感指標(biāo)［10］。

老年下肢骨折術(shù)后，由于局部血管等組織的破壞，引起各種炎癥反應(yīng)，從而大量炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生。該研究發(fā)現(xiàn)，老年下肢骨折患者術(shù)后SAA，CRP及8-iso-PGF2α水平明顯上升，ω-3 PUFA干預(yù)組較對(duì)照組顯著下降。說(shuō)明ω-3 PUFA可減輕老年下肢骨折患者圍手術(shù)期機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有效減少炎癥因子的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。

機(jī)體對(duì)感染防御的主要機(jī)制之一是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。T細(xì)胞主要分為CD4（輔助細(xì)胞）和CD8（抑制細(xì)胞）兩個(gè)亞群，共同調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫。當(dāng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能和T細(xì)胞活化異常，細(xì)胞免疫功能受損時(shí)，表現(xiàn)為CD4+/CD8+水平下降。NK細(xì)胞參與機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答的途徑主要通過(guò)對(duì)靶細(xì)胞非特異性的直接殺傷作用。該研究中老年下肢骨折患者術(shù)后應(yīng)用ω-3 PUFA治療5 d，可顯著提高CD4，CD4/CD8及NK的水平，說(shuō)明ω-3 PUFA可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群比例，從而改善免疫功能及提高免疫調(diào)理作用。

綜上所述，ω-3 PUFA一方面可改善老年下肢骨折患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況，另外在治療方面發(fā)揮著重要的藥理作用，發(fā)揮調(diào)控炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)理的作用。