史凌云，楊益，陜海麗

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，新疆 烏魯木齊 830054；3 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心干部病房二科，北京 100039)

老年人群基礎(chǔ)疾患多，反應(yīng)力和視聽(tīng)敏感性下降，易導(dǎo)致跌倒等嚴(yán)重的突發(fā)事件[1]。美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人群的跌倒發(fā)生率約為34.5%，且年齡越高，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。在我國(guó)，每年因跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)約在50萬(wàn)億人民幣左右[3]。跌倒不僅給患者生活信心造成嚴(yán)重打擊，還會(huì)給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[4]。正是由于跌倒的突發(fā)性和意外性，導(dǎo)致其預(yù)防難度極大。若能在了解高危因素的基礎(chǔ)上，對(duì)患者及照顧者進(jìn)行健康教育或能有效降低老人群跌倒的發(fā)生率，對(duì)存在跌倒史的高?；颊?，更應(yīng)積極干預(yù)[5]。但由于不同研究中心的研究對(duì)象來(lái)源不同，加之老年患者病種多樣、病情復(fù)雜、個(gè)體間差異明顯，因此目前尚無(wú)公認(rèn)的干預(yù)方案[6]。本研究以2015年6月至2018年1月我院骨科中心收治的老年患者為研究對(duì)象，進(jìn)行跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，行三種具有普遍開(kāi)展意義的干預(yù)措施并進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)本人或家屬能配合完成各項(xiàng)評(píng)估；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期癱瘓或肢體殘疾患者；(2)依從性差，患者本人或其家屬對(duì)調(diào)查問(wèn)卷存在明顯抵觸情緒；(3)住院期間死亡病例；(4)存在明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，或骨骼、肌肉病變處于急性期，如急性肌腱炎、腰椎間盤(pán)突出急性期等；(5)重要臟器有嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等；(6)手術(shù)出院患者；(7)因智力或精神障礙等其他原因，無(wú)法配合完成調(diào)查者。

568例患者中跌倒組175例，非跌倒組393例。在既往發(fā)生跌倒的175例患者中剔除部分存在明顯異質(zhì)性的病例后，將其余128例患者利用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為四組，振動(dòng)訓(xùn)練組(VT組)、平衡板訓(xùn)練(BBT組)、單純跌倒知識(shí)宣教組(KE組)和對(duì)照組，每組各32例。

1.2 干預(yù)措施 VT組：定期來(lái)我院康復(fù)科進(jìn)行全身振動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行防跌倒知識(shí)教育。BBT組：出院前患者本人或家屬在我院康復(fù)科學(xué)習(xí)平衡訓(xùn)練體操，出院后患者自行或由家屬協(xié)同進(jìn)行訓(xùn)練，研究組人員定期電話(huà)指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行防跌倒知識(shí)教育。KE組：由研究組人員進(jìn)行防跌倒知識(shí)教育。干預(yù)組患者的干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。對(duì)照組：不進(jìn)行任何干預(yù)，3個(gè)月后隨訪(fǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 納入的可能影響跌倒的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、左/右握力、日常生活能力(actirities of daily living，ADL)、特定動(dòng)作平衡信心、左/右下肢肌力、虛弱指數(shù)、性別、吸煙史、飲酒史、是否合并存在心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、惡性腫瘤、視聽(tīng)障礙。干預(yù)后患者運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)包括運(yùn)動(dòng)功能、肌肉力量、平衡力三個(gè)方面，其中運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)：起立-行走測(cè)試(timed up-go test，TUGT)和5次坐立試驗(yàn)(five times sit-to-stand test，F(xiàn)TSST)；肌肉力量：握力評(píng)分和肌力評(píng)分；平衡力：?jiǎn)瓮绕胶鈺r(shí)間。干預(yù)后患者步行功能、日常生活的評(píng)價(jià)：10 m最大步行速度、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)及工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living，IADL)。

2 結(jié) 果

2.1 跌倒組與非跌倒組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)比 單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、ADL評(píng)分、特定動(dòng)作平衡信心、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡時(shí)間、虛弱指數(shù)、合并存在的心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、視聽(tīng)障礙與患者的跌倒有明顯相關(guān)性(P<0.05)；而患者身高、體重、BMI、左/右握力、性別、吸煙史、飲酒史、合并存在的消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤與患者跌倒發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 跌倒組與非跌倒組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)比

2.2 跌倒組與非跌倒組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的指標(biāo)全部納入多因素Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡、特定動(dòng)作平衡信心、虛弱指數(shù)、合并存在的心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、視聽(tīng)障礙是影響患者跌倒發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，ADL評(píng)分、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡能力是有意義的保護(hù)性因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同干預(yù)組患者的基線(xiàn)資料比較 四組不同干預(yù)措施患者的年齡、性別、身高、體重、BMI、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表3 不同干預(yù)組患者的基線(xiàn)資料比較

2.4 不同干預(yù)方案對(duì)跌倒新發(fā)事件的影響 以干預(yù)完成時(shí)間為截點(diǎn)，對(duì)照組出現(xiàn)1例新發(fā)跌倒病例，其余干預(yù)組均未出現(xiàn)跌倒病例。以干預(yù)完成后3個(gè)月為截點(diǎn)，對(duì)照組、VT組、BBT組、KE組分別出現(xiàn)2例、1例、2例、1例新發(fā)跌倒，四個(gè)干預(yù)組之間新發(fā)跌倒率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.662，P=0.412)。

2.5 不同干預(yù)方案對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、步行功能及日常生活的影響 干預(yù)前后，對(duì)照組和KE組患者運(yùn)動(dòng)功能、肌肉力量及平衡力均無(wú)明顯變化(P>0.05)；VT組患者運(yùn)動(dòng)功能、肌力及平衡力均有明顯改善(P<0.05)，但握力無(wú)明顯改變；BBT組患者運(yùn)動(dòng)功能及平衡力恢復(fù)良好(P<0.05)，但肌肉力量無(wú)改善(P>0.05)；對(duì)照組和KE組患者步行能力及日常生活相關(guān)評(píng)分均無(wú)明顯變化(P>0.05)；VT組和BBT組患者的步行能力及ADL評(píng)分均有明顯改善(P<0.05)，但I(xiàn)ADL無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同干預(yù)方案對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力、步行功能、日常生活的影響

3 討 論

3.1 預(yù)防老年人群跌倒的現(xiàn)狀 以美國(guó)為代表的西方國(guó)家在老年人群跌倒的預(yù)防、院內(nèi)治療、院外心理干預(yù)以及持續(xù)康復(fù)治療等方面已經(jīng)形成了較為完整的理論體系和醫(yī)療服務(wù)制度[7-8]。而我國(guó)公共醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期以來(lái)重點(diǎn)關(guān)注疾病的防控，忽視了特定人群因意外事件產(chǎn)生的醫(yī)療后果的相關(guān)研究[9]。目前，我國(guó)對(duì)老年人群跌倒的危險(xiǎn)因素和干預(yù)計(jì)劃研究尚缺少大樣本的臨床資料。因此本研究在借鑒國(guó)外相關(guān)大樣本研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實(shí)際情況，對(duì)60歲以上老年人這一特定人群進(jìn)行了相關(guān)研究。

3.2 老年人群跌倒相關(guān)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、特定動(dòng)作平衡信心、虛弱指數(shù)、合并存在的心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、視聽(tīng)障礙是影響患者跌倒發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素；ADL評(píng)分、左/右下肢肌力、左/右單腿平衡能力是有意義的保護(hù)性因素。這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)論基本一致。行走穩(wěn)定性、平衡性下降是導(dǎo)致老年人跌倒的重要原因，而老年人常存在活動(dòng)能力下降，在行走時(shí)為彌補(bǔ)不足，多采取更為安全的踱步行走方式，逐漸造成腳步不連續(xù)、步幅短促、無(wú)法抬高，導(dǎo)致跌倒危險(xiǎn)性增高。此外，心血管系統(tǒng)疾病[10]如高血壓、心律失常等，可在短時(shí)間內(nèi)造成患者目眩、黑懵、意識(shí)喪失，導(dǎo)致患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的迅速升高；而視聽(tīng)等本體感覺(jué)與人體平衡能力密切相關(guān)，視聽(tīng)功能障礙導(dǎo)致患者對(duì)危險(xiǎn)警報(bào)的聲色信號(hào)反應(yīng)遲鈍并降低患者外周前庭功能，從而促進(jìn)跌倒的發(fā)生。

3.3 三種防跌倒干預(yù)模式的效果分析 由于老年患者病種多樣、病情復(fù)雜、個(gè)體間差異明顯，目前尚無(wú)較為公認(rèn)的干預(yù)方案。目前應(yīng)用較多的干預(yù)策略包括鼓勵(lì)鍛煉、跌倒知識(shí)宣傳、補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)支持、改變生活方式、改善居住環(huán)境等[11-12]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，大部分措施對(duì)預(yù)防跌倒并沒(méi)有明確效果，表明預(yù)防老年人跌倒的復(fù)雜性和艱巨性。本研究通過(guò)對(duì)老年患者采取全身振動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練體操和防跌倒知識(shí)教育3種干預(yù)治療措施，旨在尋找有效的預(yù)防跌倒方法。全身振動(dòng)訓(xùn)練是一種利用機(jī)械振動(dòng)引起人體肌肉振蕩，并促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)而改善神經(jīng)肌肉功能的訓(xùn)練方法，可有效增強(qiáng)肌纖維募集能力，改善肌肉功能；平衡能力訓(xùn)練可有效提高機(jī)體行走時(shí)的穩(wěn)定性；而加強(qiáng)健康教育是一種基礎(chǔ)干預(yù)措施，簡(jiǎn)單易實(shí)施，易推廣。本研究發(fā)現(xiàn)，定期的全身振動(dòng)訓(xùn)練可有效改善下肢功能，進(jìn)而改善老人運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力。家庭平衡訓(xùn)練干預(yù)后，患者各項(xiàng)能力也有明顯恢復(fù)，但肌力的作用并不明顯，這是由平衡訓(xùn)練的目的所決定[13]。但與全身振動(dòng)訓(xùn)練相比，家庭平衡訓(xùn)練不用到醫(yī)院的康復(fù)科進(jìn)行，成本低、易堅(jiān)持，更適合推廣實(shí)施。由于未進(jìn)行任何物理干預(yù)，KE組的單純健康教育宣講在本研究中并未展示出明顯效果，但KE組新發(fā)的跌倒率與VT干預(yù)組相當(dāng)，優(yōu)于對(duì)照組和BBT組，作為所有干預(yù)措施的基礎(chǔ)，健康教育不可或缺。但更重要的是，在提高患者認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上實(shí)施更為具體的物理措施。

3.4 本研究的結(jié)果和局限性 綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，多種危險(xiǎn)因素共同參與老年人跌倒的發(fā)生。定期的全身振動(dòng)訓(xùn)練、家庭平衡訓(xùn)練對(duì)存在跌倒高危因素老年人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量有明顯改善作用，且全身振動(dòng)訓(xùn)練效果更佳，而單純健康教育無(wú)明顯意義。但本研究樣本量尚小且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，未來(lái)在更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間的基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心研究，或能得到更有價(jià)值的臨床結(jié)論。