王國華

夏天光線強(qiáng)、蚊蟲多，且又濕又熱，因此是皮膚病的高發(fā)季。得了皮膚病，有的人會尋求醫(yī)生的幫助，有的人會憑借經(jīng)驗自行用藥，用得最多的就是各種外用藥。外用藥品種繁多，同一種藥還有不同的劑型，較常接觸到的劑型包括有乳膏、軟膏、凝膠等。不同的藥物劑型擁有不同的釋藥特性，有些對藥效無影響，比如吃同等劑量的順爾寧顆粒和順爾寧片其實并沒有本質(zhì)區(qū)別；有的則區(qū)別很大，尤其是外用制劑，比如艾洛松乳膏和艾洛松凝膠，在應(yīng)用場景和藥物效果上就有很大不同。

那么，我們到底該如何選擇呢？事實上，科學(xué)、合理的選對外用藥物需包含以下幾個方面：醫(yī)生正確的診斷、充分認(rèn)識接受治療的皮損類型、選擇合適的藥物、選對合適的劑型，以及掌握合適的用藥方法。其中，診斷和藥物處方是醫(yī)生的事，皮損是有滲出還是脫屑、干燥也比較容易判斷，這里不做介紹。我們重點來說另外兩個部分：合適的劑型以及合適的用藥方法。

合適的劑型

首先我們來看看不同劑型之間的區(qū)別，這里主要講軟膏、乳膏和凝膠。介紹它們的區(qū)別前，還需要了解關(guān)于外用制劑的一個基本概念，即：完整外用制劑=藥物+基質(zhì)+添加劑。以0.1%的糠酸莫米松乳膏為例，5g的乳膏，藥物只有5mg，其他都是基質(zhì)和添加劑，基質(zhì)的作用在于讓藥物均勻分散，添加劑的作用在于乳化、防腐等。不同制劑的區(qū)別關(guān)鍵還是在于基質(zhì)的不同，基質(zhì)的區(qū)別又影響添加劑的類別。

基質(zhì)通常是水和油（凝膠單獨講）的不同組合，通俗的說就是：水占主要的叫洗劑，水包油或油包水的是乳膏劑，油占主要的叫軟膏劑。

1.乳膏。我們知道，正常情況下，水油是不相容的。但加入乳化劑之后，就可以達(dá)到水包油（O/W）或者油包水（W/O）的狀態(tài)。乳化劑的乳化作用，是用親水親油平衡值（HLB）來權(quán)衡，HLB越小，親油性越大。所以HLB為3～8的乳化劑適用于做油包水型乳化劑，HLB 為8～16的適合做水包油型乳化劑。大部分外用乳膏還是以水包油型為主，因此水就會多一點，水一多蒸發(fā)就快，細(xì)菌污染的可能性也更大，所以乳膏還要加防腐劑和其他添加劑來維持其穩(wěn)定性。乳膏這樣的特點有利也有弊，好的方面是，乳膏容易涂抹，不會使皮膚油膩黏稠，不會弄臟衣服，一洗就洗掉了；壞的方面是，為維持穩(wěn)定性添加了不少其他成分，可能導(dǎo)致接觸性過敏。

2.軟膏。軟膏的基質(zhì)主要是脂溶性的，如凡士林、豬油、羊毛脂等，含水較少，一般不加防腐劑。軟膏比較油膩、黏稠，用后會讓人感覺不太舒服。因其油膩、黏稠的特性，故不適用于濕性皮疹和毛發(fā)部位，以免出現(xiàn)毛囊炎，天氣炎熱時更甚。但軟膏有助于緩解皮膚的干燥和瘙癢，還可用來封包治療（即在患處涂抹適量藥物后，用無滲透作用的薄膜如保鮮膜、繃帶，將患處包裹起來，以達(dá)到治療目的）。對于同樣的藥物，軟膏比乳膏效價強(qiáng)（簡單來說，想要達(dá)到同樣的效果，軟膏的用量會比乳膏的用量?。?，乳膏又比洗劑效價強(qiáng)。這就是為什么0.1%的糠酸莫米松軟膏屬于2級高強(qiáng)效激素，而0.1%糠酸莫米松乳膏是4級中效激素。

3.凝膠。乳膏不能用于毛發(fā)部位，那毛發(fā)部位有皮疹可以用什么呢？洗劑、溶液劑都可以用，還有一種就是凝膠劑。凝膠是由藥物均勻分散于凝膠中制成，基質(zhì)多為單獨或聯(lián)合使用的親水性高聚物的大分子材料，如明膠、西黃蓍（音shī）膠這樣的天然高分子材料。由于制作材料的不同，凝膠劑是透明無色的半固體乳劑，皮膚接觸后液化。凝膠劑型結(jié)合了軟膏和乳膏的優(yōu)勢，因此適用于毛發(fā)部位，且對于痤瘡的治療比軟膏、乳膏更具優(yōu)勢。但凝膠基質(zhì)含有乙醇，治療手部濕疹和皸裂時，會導(dǎo)致疼痛加重和刺痛感。

以上3種劑型沒有絕對的優(yōu)劣，臨床可因需選擇。此外，在針對不同部位進(jìn)行用藥選擇時，還要注意一些基本原則：

1.治療最好從最低效藥物開始使用，使用時間盡可能短，使用前宜先在小面積試用而非直接在患處大量使用；

2.超強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇藥物（大部分是激素類，如糖皮質(zhì)類固醇、鹽皮質(zhì)類固醇和性激素等）用于非面部/非間擦部位的嚴(yán)重皮膚?。ㄈ玢y屑病、嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎、嚴(yán)重接觸性皮炎），尤其對手掌和足底的皮膚病有用。這是因為手掌和足底有較厚的角質(zhì)層，往往會抵抗外用皮質(zhì)類固醇的滲透；

3.中高效制劑適合于輕度至中度非面部/非間擦部位（間擦部位如雙側(cè)腋下、腹股溝等處）的皮膚??；

4.眼瞼和生殖器皮膚病應(yīng)該使用低效的外用皮質(zhì)類固醇治療；

5.由于存在全身吸收的可能性，治療大面積皮損時應(yīng)考慮使用低濃度到中濃度的制劑。

合適的用藥方法

選好了藥物和劑型，還需掌握使用方法。常規(guī)使用藥量可以參考“指尖單位法”。指尖單位，顧名思義，是以成人食指指尖1個關(guān)節(jié)長度為一個單位的藥量。這個藥量，大概可以涂抹成人雙手手掌那么大的面積，據(jù)此可以推算相應(yīng)皮損的用藥量。有人會問，管徑不一樣，擠出來的同樣長度的還是一樣的量嗎？事實上，外用藥的管徑一般都是5mm，指尖單位因此可以看作一個廣泛適用的計量單位。

對于一些嚴(yán)重的濕疹，單純藥膏涂抹還不夠，還可能用到濕裹療法。濕裹療法一方面可以應(yīng)對夜間孩子瘙癢難忍，及濕疹患兒皮膚干裂甚至抓撓出血的情況；另一方面能增強(qiáng)保濕效果，更好地改善病情。由于濕裹本身涉及到材料的使用和包裹技巧的學(xué)習(xí)，選擇前要同醫(yī)生綜合評估孩子的狀態(tài)、使用藥物后的改善以及家長意愿等，不建議盲目使用，以免因操作不當(dāng)造成激素大量吸收或皮膚過度水合，適得其反。