崔亞美，張媛媛，馮旺琴，徐碩，王珺，安雅楠，王程榮，陳素文*

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 1.計劃生育科；2.科研處，北京 100026)

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)、胚胎停育，是指妊娠20周內(nèi)胚胎或胎兒死亡后滯留宮腔未自然排出[1]，是妊娠的常見結果，也是自然流產(chǎn)的一種類型?；袅鳟a(chǎn)在妊娠20周前確認的妊娠中占比12%～15%[2-3]?，F(xiàn)在越來越多的女性出現(xiàn)稽留流產(chǎn)的情況，面對如此高發(fā)且嚴峻的問題，越來越多的醫(yī)務工作者開始對此人群進行各方面的研究?；袅鳟a(chǎn)給女性本人和家庭甚至社會帶來極大的負面影響。盡管大多數(shù)流產(chǎn)的原因尚不清楚，但常歸結為父母年齡、遺傳、激素、免疫和環(huán)境因素之間的復雜相互作用造成的。遺傳因素，包括夫妻染色體重組和異常胚胎基因型或核型，可能是流產(chǎn)的主要原因。女性年齡是影響流產(chǎn)的重要因素，高齡妊娠女性流產(chǎn)的風險急劇上升。但除此之外還有很多其他因素。在臨床上有很多女性和家庭想查明稽留流產(chǎn)的原因，甚至稽留流產(chǎn)1次的女性就開始全面深入地檢查為下次妊娠做好準備。本研究擬對首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科進行人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)進行清宮的女性進行調(diào)查，了解我院稽留流產(chǎn)在此人群中的發(fā)生率及其相關影響因素。

資料與方法

一、研究對象

2017～2019年來首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科就診的早孕要求流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)要求清宮手術的女性。納入/排除標準：年齡≥14歲；孕5～8周或稽留流產(chǎn)女性胎芽長<2.0 cm；除外藥物流產(chǎn)禁忌癥、無痛人工流產(chǎn)/刮宮禁忌癥；當?shù)爻Ｗ【用瘛?/p>

共收集了3 925名病例資料，剔除各項信息填寫不完整的15名，本研究納入了其中3 910名信息完整者作為研究對象。

本研究經(jīng)過北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準，所有女性均簽署知情同意書。

二、研究方法

將來我院就診的上述患者分為兩組，將早孕期來我院行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)者分為對照組(3 176例)，稽留流產(chǎn)行清宮術者分為觀察組(734例)。研究人員為我院具有碩士或以上學歷的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。數(shù)據(jù)錄入時按自制的Excel表格錄入患者以下信息：包括人口學因素、生活行為因素等信息。登記患者的一般情況，包括年齡、孕產(chǎn)次、學歷、戶籍所在地、婚姻狀況、職業(yè)、體重、剖宮產(chǎn)次數(shù)。將數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0軟件，比較分析早孕人工流產(chǎn)患者和稽留流產(chǎn)患者之間的差異。

三、統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用(均值±標準差)描述。當數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布時組間比較采用獨立t檢驗，當不滿足正態(tài)分布時采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)描述，采用卡方檢驗或者Fisher確切概率檢驗。等級資料，如學歷、孕產(chǎn)次或者剖宮產(chǎn)次數(shù)采用中位數(shù)[M(QL，QU)]描述，使用Wilcoxon秩和檢驗。對稽留流產(chǎn)相關因素的分析采用Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般資料

本研究共納入3 910名患者，其中觀察組(稽留流產(chǎn)行清宮術)患者有734名，占18.77%。

相對于對照組(早孕人工流產(chǎn))患者，觀察組患者的年齡更大，孕次更多、產(chǎn)次更少，體重更重，受教育程度更高，已婚者占比更高，京籍占比更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在職者占比、剖宮產(chǎn)次數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組女性一般特征[(-±s)，M(QL，QU)，n(%)]

二、稽留流產(chǎn)影響因素的Logistic回歸分析

將各種因素作為自變量，以稽留流產(chǎn)為因變量進行多因素 Logistic 回歸分析，年齡分組時將<30歲作為參照組，學歷分組時以高中及以下為參照組，體重分組時以<50 kg為參照組，婚姻分組以未婚為參照組。將各影響因素進行等級劃分，詳細分析不同年齡段、不同體重、婚姻狀況、學歷與稽留流產(chǎn)的相關性，結果顯示年齡、產(chǎn)次、體重、婚姻狀況、學歷均影響到稽留流產(chǎn)的發(fā)生(表2)。

然后，總結性分析各影響因素是稽留流產(chǎn)的保護因素還是危險因素。結果顯示，隨著年齡(OR=1.627，P<0.001)、體重(OR=1.348，P<0.001)、學歷(OR=1.105，P<0.05)的增長，稽留流產(chǎn)發(fā)生率增加；已婚或離異(OR=1.105，P<0.05)會增加稽留流產(chǎn)的風險。所以年齡、體重、高學歷、已婚或離異為稽留流產(chǎn)發(fā)生的危險因素。而隨著分娩次數(shù)的增多，稽留流產(chǎn)率會降低(OR=0.113，P<0.001)，所以產(chǎn)次為稽留流產(chǎn)發(fā)生的保護因素。而戶籍所在地與稽留流產(chǎn)無明顯相關性(P>0.05)(表3)。

表2 稽留流產(chǎn)相關因素等級劃分后的Logistic分析結果

表3 稽留流產(chǎn)相關因素分析

討 論

我們的研究結果顯示稽留流產(chǎn)在門診流產(chǎn)手術患者中占比18.77%。近年來稽留流產(chǎn)發(fā)病率呈上升趨勢，研究表明稽留流產(chǎn)約占早期妊娠10%～18%，稽留流產(chǎn)會嚴重威脅女性的身心健康和家庭穩(wěn)定[4-6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率隨之增加。研究顯示女性高齡是流產(chǎn)的高危因素。孕婦年齡超過30歲時，流產(chǎn)的風險增加。研究表明，如果第一胎分娩年齡在25～39歲，自然流產(chǎn)的風險更高；最后一次妊娠年齡在30～39歲，自然流產(chǎn)的風險隨著年齡的增長而增加[7-9]。初次分娩年齡和末次妊娠年齡與女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育、成熟和功能變化有關。隨著孕婦年齡的增長，她們的卵巢功能隨之減退，胚胎染色體異常發(fā)生率增加，增加了胚胎非整倍體的發(fā)生率，進而增加了流產(chǎn)的幾率[10]。研究顯示20歲以下女性的流產(chǎn)風險輕度增加(15.8%)，27歲時流產(chǎn)風險最低(9.5%)，30歲后幾乎呈線性上升，45歲及以上達到54%[8]?？傊?，高齡是流產(chǎn)的獨立危險因素。所以為了降低稽留流產(chǎn)的發(fā)生率，女性應盡早生育，以免承擔稽留流產(chǎn)帶來的各方面的負面影響。

我們的數(shù)據(jù)顯示隨著女性體重增長，稽留流產(chǎn)發(fā)生率也會增加。有研究顯示高齡、孕前超重均為早期胚胎停育的高危因素[8]，我們的研究結果與之相一致。肥胖是稽留流產(chǎn)的獨立危險因素，孕前肥胖會增加稽留流產(chǎn)的發(fā)生率。最新的一項薈萃分析分析了肥胖與復發(fā)性流產(chǎn)的關系，提示肥胖是復發(fā)性流產(chǎn)的高危因素[11]，文中的一項研究指出肥胖明顯增加稽留流產(chǎn)的發(fā)生率[RR=1.23；95%CI(1.20，1.26)][12]，另一項研究[13]也得出了相同的結論。下丘腦-垂體-卵巢軸異常、對卵母細胞質(zhì)量的直接影響、對胚胎發(fā)育的影響以及對子宮內(nèi)膜容受性的影響可能是超重妊娠女性妊娠失敗的生理病理機制[14]。肥胖時機體處于一種慢性炎癥狀態(tài)，體內(nèi)的C-反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL6)處于高水平。這和特發(fā)性復發(fā)性流產(chǎn)的免疫方面有相似之處。含有大量紅肉、高脂肪乳制品和單純碳水化合物的飲食與高水平的CRP和IL-6相關，這也是肥胖和復發(fā)性流產(chǎn)的免疫標記物。另一方面，地中海飲食，主要由谷物、魚、水果、綠葉菜、豆類、適量的酒精和橄欖油以及少量的紅肉組成與低水平炎癥有關。研究者得出的結論是，與食用抗炎食物的婦女相比，食用炎性食物較多的婦女發(fā)生稽留流產(chǎn)的風險更高[15]。因此，鑒于復發(fā)性流產(chǎn)與肥胖女性免疫機制的相似性，研究者提出：低炎癥飲食通過對女性生殖過程中免疫調(diào)節(jié)作用進而改善妊娠結局。所以，為了降低稽留流產(chǎn)的發(fā)生率，女性應控制體重，可以酌情調(diào)整飲食，可酌情參考文中提到的地中海飲食。但是我們的結果顯示56～60 kg與<50 kg體重相比并不增加稽留流產(chǎn)的風險(表2)，這可能與患者身高有關，雖然體重較重，但可能體重指數(shù)并不高，這提示我們可以將體重指數(shù)作為進一步的分析指標。

另一方面，我們的研究提示高學歷也是稽留流產(chǎn)的高危因素。但考慮到學歷與年齡和產(chǎn)次有明顯相關性，并不能作為稽留流產(chǎn)的獨立危險因素。但有研究顯示高學歷女性患者壓力大，易患焦慮、抑郁[16]，而壓力、焦慮、抑郁會增加流產(chǎn)的發(fā)生率[17]?？赡苁鞘芙逃潭仍礁叩幕颊哂懈蟮木駢毫?，家庭及自身對妊娠的期望值增高，更容易出現(xiàn)負面心理問題進而導致流產(chǎn)的發(fā)生。而且，一般受教育程度越高的女性，年齡就會越大，另一方面高學歷女性多少會對另一方有更高的要求，導致其生育時年齡偏大，而高齡本身就是流產(chǎn)的高危因素，進一步增加了妊娠流產(chǎn)的可能性。但是本科與高中及以下學歷相比，并不增加稽留流產(chǎn)的風險(表2)，所以學歷與稽留流產(chǎn)的關系不能單純地認為高學歷就會增加稽留流產(chǎn)的風險，應綜合考慮年齡和產(chǎn)次等之間的相互作用。

我們的結果還提示已婚或離異是稽留流產(chǎn)的危險因素。這點也容易理解。多數(shù)未婚女性都是意外妊娠，一般情況都是不希望繼續(xù)妊娠才去終止妊娠。一般有繼續(xù)妊娠愿望的女性為已婚女性或離異女性，進而也承擔著出現(xiàn)稽留流產(chǎn)的風險。

研究顯示反復人工流產(chǎn)易導致復發(fā)性流產(chǎn)[18]。同理，稽留流產(chǎn)女性不得不經(jīng)歷清宮手術，多次稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)增多又容易導致復發(fā)性流產(chǎn)，惡性循環(huán)嚴重影響女性生殖健康，所以要重視稽留流產(chǎn)的危害，盡量避免稽留流產(chǎn)的發(fā)生。另有研究提示染色體異常、免疫因素、遺傳因素等與自然流產(chǎn)[19]有關，稽留流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種類型，對此，我們需進一步深入分析我們的數(shù)據(jù)，找到更多可能引起稽留流產(chǎn)的原因。

我們的研究結果表明，2017～2019年首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科就診患者稽留流產(chǎn)發(fā)生率18.77%。年齡、體重、高學歷、已婚或離異為稽留流產(chǎn)的危險因素，產(chǎn)次為發(fā)生稽留流產(chǎn)的保護因素。但是高學歷和年齡及產(chǎn)次之間會相互作用進而影響稽留流產(chǎn)發(fā)生率。為了降低稽留流產(chǎn)發(fā)生率，建議女性盡早生育，肥胖女性要減肥；但是要綜合考慮高學歷和年齡、產(chǎn)次對稽留流產(chǎn)的影響。