鄧志遠，王鏝佳，劉 敏

(1. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

防己地黃湯是《金匱要略·中風歷節(jié)病》之方，其運用頗為廣泛，如痹證[1]、血管性癡呆[2]、水腫[3]、皮膚病[4]等皆有所用。但目前該方病機仍存在爭議，其廣泛運用背后所隱藏的關鍵要素尚待挖掘。由于防己地黃湯的條文言簡意賅，不能直接得出病機的關鍵，因而有必要采用反證法，即基于方藥性味、功效，聯(lián)系癥狀、藥效反應推知病機，亦即“以方測證”。為深入探析防己地黃湯的病機，窮究方義，故運用量化方法以進一步研究防己地黃湯。

1 資料

1.1 方劑-藥物數(shù)據庫

首先收集《金匱要略》中全部有明確藥物組成的方劑共200首方劑(除外雜療方、禽獸魚蟲禁忌并治、果實菜谷禁忌并治)，運用Excel軟件構建方劑-藥物數(shù)據庫，不同劑量的同種藥物按不同的對象區(qū)分處理，如“防風一兩”和“防風三分”需分開錄入數(shù)據；再者炮制方法會影響藥物的功效，因此不同的炮制品也需要分開錄入數(shù)據，如“酒大黃”“生大黃”須按不同的對象錄入。區(qū)分用量與炮制方法后，共收集中藥480種。

1.2 藥物-功效數(shù)據庫

從方劑-藥物數(shù)據庫中選取所有的藥物，根據《中國藥典》[5]《中藥大辭典》(第二版)[6]《名老中醫(yī)用藥心得》[7]《長沙藥解》[8]，收集每種藥物的功效，主要有針對臟腑的功效，如補心、補腎等；針對氣血、陰陽、津液等方面的功效，如補氣、養(yǎng)血等；針對病理因素或緩解癥狀的功效，如化痰飲、止咳、止嘔等功效；負面影響或不良反應，如黃連具有燥濕的功效，但其燥性可傷津液，因而燥濕以正功效收錄，而潤燥以負功效收錄。信息錄入由雙人同時進行，直到雙人錄入信息完全一致，最終共錄入功效96種，生成《金匱要略》藥物-功效數(shù)據庫。

1.3 排除標準

無具體組成或信息不全的方劑不予錄入，重復的方劑信息只錄入1次。

2 方法

2.1 方劑配伍思維的模擬

主要模擬方劑配伍思維中的七情和合與君臣佐使。七情和合包括單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反，君臣佐使則是根據藥物在方中所起作用加以區(qū)別。總的來說，兩種思維方式都是以藥物的性味、作用趨勢、作用部位等為基礎，“七情和合”與“君臣佐使”實際強調的是各味藥物在方中的重要程度和配伍后產生的相互作用類型[9]。

藥物相互作用對方劑的整體效應會產生不同于單味藥功效的影響，可分為協(xié)同作用、疊加作用和拮抗作用。協(xié)同作用能增強效用，包括毒副作用，即起到“1+1>2”的作用；拮抗作用會減弱、緩和效用、毒性，即“1+1<2”；而疊加作用則擴大效用范圍，在功效類型上實現(xiàn)“1+1=2”。對配伍思維的模擬，實際強調了對藥物在方中的重要程度以及產生相互作用類型的模擬。

2.2 方劑功效權值和閾值的確定

進行方劑功效判斷時，先從藥物-功效數(shù)據庫中選出防己地黃湯的藥物，即“防風三分、地黃二斤、桂枝三分、防己一分、甘草一分”，然后對組方的功效進行權值求和，并將所得的權值和該功效對應的閾值區(qū)間進行比對，按其所在區(qū)間判斷等級高低以及功效成立與否。最后通過分析功效特點，從“以方測證”的角度分析病機。

3 結果

表1、2示，防己地黃湯Ⅲ級功效有祛風、止痛，Ⅱ級功效有補心、利咽、散寒、祛濕、解表，Ⅰ級功效有溫肺、溫脾、益胃、補陽、溫陽、發(fā)汗、解毒、清熱、利水，-Ⅰ級功效有清肺、清胃、止汗、消積滿。

表1 防己地黃湯功效權值等級比較

4 討論

防己地黃湯最強的功效是祛風、散寒，兼具祛濕、解表等功效，說明其用于治療風寒濕邪困厄于表。涉及的臟腑有心、肺、脾、胃，而溫肺、溫脾、溫胃、溫陽、補陽均為正向功效，說明肺脾胃陽氣不足，同時功效中兼有清熱，可知是指清心之熱。既然有邪氣犯表則有營衛(wèi)先受邪，而營衛(wèi)之盛衰不離心肺脾胃之氣化?！鹅`樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通于秋氣”。肺主衛(wèi)氣，主皮毛，皮主表，若肺氣虛衰，肌表不得溫煦充養(yǎng)，則致衛(wèi)氣虛弱，不能抗御外邪，因而風寒傷衛(wèi)自然傷肺。再者，衛(wèi)氣雖宣發(fā)于上焦，但化生于中焦，脾胃為水谷之海，衛(wèi)氣之充盛有賴于水谷之氣充養(yǎng)。若中焦虧虛，氣化無力，則衛(wèi)氣不彰，當風寒濕三邪雜合而至，著于筋骨則痹病由生?！督饏T要略》將防己地黃湯歸納在“中風歷節(jié)病篇”，可以推斷出其主病與“痹”“歷節(jié)病”有關，且臨床中防己地黃湯也應用于痹證。至于營氣本行于脈內，風寒濕邪雜至，閉塞腠理，營氣閉郁而不得通，郁而生熱。又心主血脈，故營熱得以循脈入心?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》所云：“心者，君主之官也，神明出焉”。心火亢旺于上則神明動亂昏昧，故而出現(xiàn)妄行、獨語不休等癥狀。因此防己地黃湯的病機可歸納為風寒濕邪困表，衛(wèi)虛不彰，營虛郁熱于里，熱擾心神。

表2 防己地黃湯功效匯總

防己地黃湯的病機存在一定爭議性，一是防己地黃湯歸納在中風歷節(jié)病篇，但條文卻只字不提歷節(jié)病相關內容，反而言及“狂、妄行、獨語”等精神癥狀；二是因《金匱要略》提及“無寒熱，脈浮”，因而存在防己地黃湯有無外邪以及血虛受風、血虛生風之爭[11-12]。如《金匱要略譯釋》所論: “無寒熱而脈浮，可知不兼外邪，而其血虛風動之候，由于風熱內擾。[13]”但若只論及虛火內盛，可解釋“狂、妄行、獨語”等心神狂亂表現(xiàn)，卻并不能解釋其治療歷節(jié)病、水腫等疾病的機理。再者，若是血虛為何單單用生地而不加以當歸、芍藥、阿膠等補血養(yǎng)血之藥？可見這尚不能完全解釋防己地黃湯的病機。若將“中風”“歷節(jié)”“狂亂”等表現(xiàn)作為一個完整的過程，可以發(fā)現(xiàn)這是一種邪氣傳變的經過。風寒濕襲人，遏郁肌表，肺脾胃虧虛使衛(wèi)氣不彰不足以抗邪，故而無寒熱表現(xiàn)。營氣困遏不得流通，郁久生熱，循脈入心，熱擾心神而生昏亂。這與后世所提及的衛(wèi)氣營血辨證頗有相似之處。再者，防己能啟在下之水精而上升，通在內之經脈而外達[14]；地黃涼營清熱，該方以“防己”“地黃”命名，再配伍桂枝、防風等祛風祛濕藥，暗示了外內合邪的病機。正如《金匱玉函經二注》[15]所云：“桂枝、防風、防己、甘草酒浸絞汁，用是輕清歸之于陽，以散其邪；用生地黃之涼血補陰，熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神也。蓋藥生則散表，熟則補衰，此煎煮法也，又降陰法也”。

基于其風寒濕邪困表、衛(wèi)虛不彰、營虛郁熱于里、熱擾心神的病機，便不難解釋防己地黃湯在臨床上的多種運用，如肺性腦病[16]、焦慮癥[17]、血管性癡呆[2]、類風濕關節(jié)炎[18]、中風[19]等。這些疾病雖然差別較大，但病機大都涉及營衛(wèi)氣血、風寒濕邪等，其關鍵不離外散邪氣使衛(wèi)氣得彰，內清營熱令神氣修明，因而防己地黃湯皆有用武之地。