白新濤 韓 亞 于亞亮

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

高血壓是中老年常見(jiàn)慢性疾病，目前尚無(wú)特效治療方案。作為一種可控制而不可治愈的疾病，高血壓患者往往需要長(zhǎng)期接受藥物治療，以維持血壓水平在正常水平。而在高血壓治療過(guò)程中，因患者用藥依從性不佳，忘記服藥、隨意換藥及停藥、用藥劑量或用藥方法錯(cuò)誤，均可造成血壓水平波動(dòng)。而血壓水平控制不當(dāng)可引發(fā)多種類型的并發(fā)癥，包括心臟疾病、眼底病變、腎衰竭、高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)等[1]。其中HCH是高血壓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指因高血壓引起的顱內(nèi)血管破裂、病變、壞死而致出血。HCH有較高致殘和致死率，主要機(jī)制在于腦出血進(jìn)展到一定程度后可形成顱內(nèi)血腫，擠壓患者腦部，造成腦部組織損傷，神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常[2-3]。此外，血腫周邊區(qū)域存在缺血或水腫，可引起腦代謝循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷[4]。而出血位置、血腫位置及面積均與神經(jīng)功能損傷程度密切相關(guān)[5]。因此HCH發(fā)病后，有較高神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)HCH患者實(shí)施積極有效的治療可在一定程度上挽救神經(jīng)功能損傷，降低患者病死率，減輕患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但研究指出，部分HCH患者經(jīng)臨床積極治療后，血壓水平得到有效控制，顱內(nèi)血腫被清除，仍出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)，可導(dǎo)致失語(yǔ)、偏癱等后遺癥，影響患者正常生活與工作，加重患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前有關(guān)HCH后END的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與多方面因素有關(guān)。臨床有關(guān)研究指出，腦出血患者END與患者血壓有密切關(guān)系[7]，提示END的發(fā)生受患者血壓波動(dòng)影響。還有研究指出，血壓波動(dòng)與自主神經(jīng)功能有密切關(guān)系[7]。因此可認(rèn)為END的發(fā)生與患者自主神經(jīng)功能有一定關(guān)系。但目前臨床有關(guān)HCH患者HRV與END的相關(guān)性尚無(wú)較多研究報(bào)道。本研究選取72例HCH患者作為研究對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)患者心率變異性(heart rate variability，HRV)，評(píng)估其自主神經(jīng)張力，判斷自主神經(jīng)功能受損情況，進(jìn)一步探討HCH患者HRV與END的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018-01—2019-12收治的72例HCH患者作為研究對(duì)象，男44例，女28例；年齡53～74(63.21±5.74)歲；顱內(nèi)血腫量22～36(27.58±3.42)mL；出血位置：頂葉12例，基底節(jié)11例，小腦14例，顳葉13例，枕葉10例，額葉12例；發(fā)病至入院時(shí)間3～16(8.31±2.26)h；入院時(shí)收縮壓132～164(148.21±10.85)mmHg；入院時(shí)舒張壓87～112(99.53±9.27)mmHg。河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究的實(shí)施。

1．2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確高血壓史，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；②均為HCH初次發(fā)??；③于入院后36 h內(nèi)行側(cè)腦室引流術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)或腦脊液引流術(shù)；④無(wú)顱腦手術(shù)史；⑤生存時(shí)間≥3 d；⑥患者家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗死、冠心病的患者；②合并心力衰竭、心律失常的患者；③合并顱內(nèi)腫瘤的患者；④合并創(chuàng)傷性腦出血的患者；⑤合并癡呆、自閉癥等精神疾病的患者；⑥合并凝血功能異常的患者。

1．3方法

1．3．1 心率變異性檢查方法：患者入院時(shí)，使用飛利浦DigiTrak XT型動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀記錄患者R-R周期數(shù)據(jù)，總記錄時(shí)間不少于23 h。通過(guò)計(jì)算機(jī)分析軟件自動(dòng)識(shí)別、標(biāo)記R波，刪除早搏及感染。獲得HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)。其中時(shí)域指標(biāo)包括24 h每5 s R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviations of normal-to-normal r-r intervals，SDNN)、24 h相鄰R-R間期差值的均方根(root means quare successive difference，r-MSSD)、相鄰R-R間期差值>50 ms的心搏數(shù)占總的R-R間期個(gè)數(shù)的百分比(percentage of differences between adjacent normal rr intervals exceeding 50 milliseconds，PNN50)，頻域指標(biāo)包括高頻功率(high frequency，HF)、低頻功率(low frequency，LF)。

1．3．2 HCH患者END評(píng)估結(jié)果：分別于入院時(shí)、入院72 h后，評(píng)估患者神經(jīng)功能，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)[5]，總分為0～42分，分值與神經(jīng)損傷呈正比。若入院72 h時(shí)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)增加≥2分以上，判定為END，將患者劃分為END組和非END組，

2 結(jié)果

2．1HCH患者END發(fā)生情況72例HCH患者12例發(fā)生END，60例未發(fā)生END、END發(fā)生率為16.67%。

2．2END組和非END組HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)比較END組SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見(jiàn)表1。

表1 END組和非END組HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)比較Table 1 Comparison of HRV time and frequency domain indexes between END group and non-END

2．3HCH患者入院時(shí)HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)對(duì)END影響的回歸分析將HCH患者入院時(shí)SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF作為協(xié)變量，將HCH患者END發(fā)生情況作為因變量(1=END發(fā)生，0=END未發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者發(fā)生END的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 HCH患者入院時(shí)HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)影響END發(fā)生的回歸分析結(jié)果Table 2 Regression analysis results of HRV time andfrequency domain indexes affecting the occurrence of END inHCH patients upon admission

2．4HCH患者入院時(shí)HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)預(yù)測(cè)END風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC分析繪制ROC曲線(圖1)發(fā)現(xiàn)，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF單項(xiàng)檢測(cè)用于HCH患者END風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的AUC分別為：0.802、0.854、0.811、0.812、0.815，均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表3。

圖1 HCH患者入院時(shí)HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)預(yù)測(cè)END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of HRV time and frequency domain indexes predicting the risk of END in HCH patients upon admission

表3 HCH患者入院時(shí)HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)預(yù)測(cè)END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 ROC test results of HRV time and frequency domain indexes predicting the risk of END at admission of HCH patients

3 討論

HCH病變?cè)谀X部，內(nèi)部有多個(gè)神經(jīng)聚集，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)血腫壓迫、移位或血管供血異常等情況，均可造成神經(jīng)功能受損。多數(shù)HCH患者在經(jīng)及時(shí)的手術(shù)治療后，顱內(nèi)組織壓迫解除，出血得到有效控制，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)也得到減輕[10]。但有關(guān)研究指出，部分HCH患者在手術(shù)治療后可發(fā)生多種并發(fā)癥，END是其中常見(jiàn)類型，可導(dǎo)致患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)升高[1]。

研究報(bào)道缺血性腦損傷患者治療后END發(fā)病率高達(dá)10%～40%[12]。本研究顯示72例HCH患者的END發(fā)生率為16.67%，與上述研究發(fā)病率相近，提示HCH患者治療后END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。而一旦發(fā)生END，多預(yù)示著近期及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不良，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施更為積極的治療，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，預(yù)先制定END的治療方案[13]。但目前有關(guān)HCH患者治療后END發(fā)生的機(jī)制尚未明確，認(rèn)為END可能受多種因素影響，造成臨床無(wú)法預(yù)測(cè)END的局面，易導(dǎo)致END發(fā)病后無(wú)法及時(shí)得到應(yīng)急治療方案，患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。針對(duì)此情況，應(yīng)對(duì)END發(fā)生的預(yù)測(cè)因子進(jìn)行研究。

腦出血患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素包括血腫體積及血腫體積擴(kuò)張等諸多因素，對(duì)患者早期預(yù)后有重要影響[15]。但上述因素中，通過(guò)檢測(cè)血腫體積難以量化預(yù)測(cè)HCH患者的END風(fēng)險(xiǎn)，且HCH患者的血腫體積在創(chuàng)傷進(jìn)展過(guò)程中呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，不宜作為預(yù)測(cè)END的有效指標(biāo)[16]。臨床需要更為有效的預(yù)測(cè)因子，用于預(yù)測(cè)HCH患者END發(fā)生。研究認(rèn)為腦血管疾病患者的神經(jīng)功能缺損情況與HRV有關(guān)系[17]，提示HCH患者HRV與END之間可能也存在一定關(guān)系。鑒于此，本研究擬選取HRV作為HCH患者END發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，對(duì)HCH患者HRV與END發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行研究。研究顯示END組SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END組，提示HRV與END發(fā)生間存在一定關(guān)系。經(jīng)Logistic回歸分析顯示SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，提示HRV各項(xiàng)指標(biāo)低水平可導(dǎo)致END發(fā)生。進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF單項(xiàng)檢測(cè)用于HCH患者END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)均有一定價(jià)值，證實(shí)HRV可作為HCH患者END發(fā)生的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。分析原因HRV分為時(shí)域和頻域指標(biāo)。時(shí)域指標(biāo)SDNN反映迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)張力大小，r-MSSD及PNN50可反饋迷走神經(jīng)張力大小，頻域指標(biāo)LF可反饋交感神經(jīng)活性，HF可反饋迷走神經(jīng)活性，各項(xiàng)指標(biāo)低水平提示患者植物神經(jīng)功能受損，呈現(xiàn)為交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能失調(diào)，活性及張力降低[18-19]。而迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)共同組成自主神經(jīng)，兩者平衡對(duì)控制神經(jīng)內(nèi)分泌疾病進(jìn)程有著重要意義，若交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能呈現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)，則反饋神經(jīng)內(nèi)分泌疾病進(jìn)程可能會(huì)出現(xiàn)失控，繼而導(dǎo)致患者治療后END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[20]。此外，HCH發(fā)病過(guò)程中，腦組織有不同程度的受損，有腦水腫、顱內(nèi)高壓等癥狀，易引起植物神經(jīng)中樞病變，反饋為不同程度的HRV各指標(biāo)降低[21]。因而HRV各指標(biāo)較低水平可提示HCH病情更為危重，經(jīng)治療后，END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

HCH患者END發(fā)生率高，HRV與END發(fā)生關(guān)系密切，可將HRV作為HCH患者END發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但因本研究選取例數(shù)較少，且未對(duì)HRV指標(biāo)進(jìn)行全面探討，結(jié)論有一定局限性，還應(yīng)在未來(lái)擴(kuò)大研究樣本量、增加研究指標(biāo)，進(jìn)一步探討HRV對(duì)HCH患者END發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，指導(dǎo)臨床。