王 勇 菅光旭 李月喜

河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開封 475000

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是常見的腦神經(jīng)疾病，好發(fā)于40歲以上人群，且女性發(fā)病率高于男性。TN多以單側(cè)發(fā)病為主，右側(cè)發(fā)病多于左側(cè)，總發(fā)病率約為0.18%，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率呈明顯的逐漸增高趨勢(shì)[1]。TN的臨床癥狀多表現(xiàn)為一支或多支三叉神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)、陣發(fā)性劇痛，給患者生活和工作造成極大不良影響[2]。研究[3]證實(shí)，TN主要是由于出腦干區(qū)神經(jīng)根受到搏動(dòng)血管的壓迫所致，而當(dāng)解除責(zé)任血管的壓迫后，疼痛癥狀可得到有效緩解。目前，臨床上對(duì)于TN的治療主要有內(nèi)科和外科兩種方式，原則上以卡馬西平、奧卡西平等藥物治療為首選，由于需要長(zhǎng)期、大劑量服藥，藥物不良反應(yīng)較大，患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或耐藥性。多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為，當(dāng)藥物治療效果不佳或出現(xiàn)難以忍受的藥物不良反應(yīng)時(shí)，早期采用外科手術(shù)治療是最為理想的選擇[4]。

TN的手術(shù)方式較為多樣化，患者對(duì)于手術(shù)方式的選擇無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床治療混亂。手術(shù)方式的選擇是決定TN患者預(yù)后的關(guān)鍵，針對(duì)不同患者應(yīng)該如何選擇合理的手術(shù)方式是神經(jīng)外科醫(yī)師需要考慮的問(wèn)題。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)與球囊壓迫術(shù)(percutaneous balloon compression，PBC)是治療TN的兩種主要外科術(shù)式，兩者對(duì)TN治療的作用原理有所不同。MVD是基于血管壓迫學(xué)說(shuō)產(chǎn)生的一種手術(shù)方式，通過(guò)辨識(shí)責(zé)任血管與神經(jīng)的關(guān)系，將其進(jìn)行分離，解除責(zé)任血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，從而緩解疼痛。PBC則是向Meckel腔內(nèi)導(dǎo)入球囊，然后向球囊內(nèi)注入造影劑，選擇性壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，繼而達(dá)到緩解疼痛的目的[5-6]。本研究回顧分析2016-01—2019-01收治的140例TN患者臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式治療后TN患者的疼痛緩解率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥情況，觀察其對(duì)血清去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)和髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)等應(yīng)激指標(biāo)的影響，為臨床TN的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-01—2019-01診治的140例TN患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各70例。MVD組中男31例，女39例；年齡41～69(53.69±6.85)歲；病程6個(gè)月～13(5.63±3.91)a；左側(cè)疼痛33例，右側(cè)疼痛37例。PBC組中男35例，女35例；年齡41～70(53.05±6.73)歲；病程8個(gè)月～12(5.71±3.85)a；左側(cè)疼痛36例，右側(cè)疼痛34例。2組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性TN診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT及MRI等檢查確診[7]；(2)三叉神經(jīng)反復(fù)陣發(fā)性刺痛，疼痛呈周期性發(fā)作，疼痛緩解期無(wú)癥狀；(3)經(jīng)藥物保守治療無(wú)效，自愿選擇手術(shù)治療；(4)臨床資料完整，依從性良好；(5)本研究獲得醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核，所有患者對(duì)研究目的及方案知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性TN患者；(2)顱腦器質(zhì)性病變或既往顱腦外科手術(shù)史患者；(3)心肝腎等功能障礙者；(4)認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；(5)惡性腫瘤、感染性疾病患者；(6)隨訪資料缺失、不配合治療，中途退出者。

1．2手術(shù)方式2組患者均在全麻下由同一位臨床醫(yī)師完成。MVD組患者取健側(cè)臥位，耳后發(fā)際線內(nèi)側(cè)做4～6 cm切口，星點(diǎn)下鉆孔做2～3 cm小骨窗，暴露乙狀竇后緣及橫竇下緣。十字切開硬腦膜，緩慢排出腦脊液，小腦自然塌陷后輕輕牽開小腦，充分分離蛛網(wǎng)膜，盡量保留巖靜脈。暴露三叉神經(jīng)，尋找責(zé)任血管，解除其對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫和接觸，用大小、形狀適合的Teflon棉(DFS-P-1.21.2，上海契斯特醫(yī)療公司)墊在三叉神經(jīng)和責(zé)任血管之間，確認(rèn)墊片無(wú)移位且顱內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

PBC組取仰臥位，于患側(cè)口角外2.5 cm處為穿刺點(diǎn)，在X光機(jī)的指引下以14號(hào)穿刺針穿刺，當(dāng)穿刺針尖至卵圓孔時(shí)拔出針芯，通過(guò)穿刺針向Meckel腔內(nèi)導(dǎo)入4號(hào)Fogarty球囊(180403型，深圳肇源醫(yī)療公司)，撤出球囊導(dǎo)絲，注入0.45～0.85 mL非離子造影劑充盈球囊，同時(shí)觀察球囊位置和形狀，適時(shí)調(diào)整球囊位置，直至球囊呈啞鈴型或倒梨形，壓迫三叉神經(jīng)半月結(jié)3～5 min，之后緩慢排空球囊，撤出導(dǎo)管及穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)5 min止血。

1．3觀察指標(biāo)

1．3．1 療效及復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)：根據(jù)巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛評(píng)分表(BNI)對(duì)術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1 a療效進(jìn)行評(píng)估。BNI評(píng)分Ⅰ級(jí)：無(wú)疼痛、不需服藥；Ⅱ級(jí)：偶有疼痛，不需服藥；Ⅲ級(jí)：存在服藥后可控的疼痛；Ⅳ級(jí)：存在疼痛，服藥后不能完全緩解；Ⅴ級(jí)：疼痛無(wú)緩解。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：BNI評(píng)分Ⅰ級(jí)為完全緩解，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為部分緩解，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為為緩解。Ⅰ～Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)變?yōu)棰簟跫?jí)認(rèn)定為復(fù)發(fā)。

1．3．2 術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括面部麻木、咀嚼無(wú)力、口唇皰疹、耳鳴、角膜炎等。

1．3．3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：抽取術(shù)前及術(shù)后6 h患者空腹靜脈血3 mL，1 000 g離心15 min，收集血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)和髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平，檢測(cè)試劑購(gòu)于Beckman公司。

2 結(jié)果

2．12組手術(shù)情況及治療費(fèi)用比較PBC組中平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于MVD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．22組術(shù)后療效比較PBC組術(shù)后即刻疼痛緩解情況明顯優(yōu)于MVD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1 a，2組疼痛緩解情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2．32組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況PBC組術(shù)后面部麻木、咀嚼無(wú)力的發(fā)生率顯著高于MVD組(P<0.05)；2組口唇皰疹、耳鳴、角膜炎等并發(fā)癥以及術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2．42組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前2組血清NE、Cor、MPO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h，PBC組患者血清NE、Cor、MPO水平均低于MVD組(P<0.05)。見表5。

表2 2組手術(shù)情況及治療費(fèi)用比較

表3 2組術(shù)后療效比較 [n(%)]Table 3 Comparison of postoperative efficacy between two groups [n(%)]

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications and recurrence in two groups [n(%)]

表5 2組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Table 5 Comparison of oxidative stress before and after operation between two

3 討論

TN是以陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的腦神經(jīng)疾病，其痛感強(qiáng)烈、急驟，具有反復(fù)發(fā)作和高發(fā)病率的特征[8]。TN發(fā)病初期疼痛僅局限于三叉神經(jīng)分布的面部區(qū)域，隨著病情的進(jìn)展可延伸至耳后、頭頂、肩等部位疼痛，給患者身心健康造成極大影響[9]。TN的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要由于血管壓迫三叉神經(jīng)出腦干區(qū)或神經(jīng)脫髓鞘病變所致，血管與蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連，導(dǎo)致血管逐漸靠近并壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)脫髓鞘或短路，從而表現(xiàn)出劇烈的疼痛癥狀[10]。

在臨床治療過(guò)程中，對(duì)于發(fā)病初期或者癥狀較輕患者，在給予卡馬西平等藥物后，可達(dá)到緩解疼痛、控制病情的作用，然而藥物治療效果并不徹底，病情多會(huì)反復(fù)發(fā)作，且可引起眩暈、消化道不適等藥物并發(fā)癥[11]。MVD術(shù)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的外科方法，針對(duì)TN的病因進(jìn)行治療，通過(guò)顯微鏡尋找責(zé)任血管，分離其對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，有效保留了相關(guān)神經(jīng)和血管功能，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。MVD的手術(shù)關(guān)鍵在于對(duì)責(zé)任血管的確認(rèn)，術(shù)前MRI雖能發(fā)現(xiàn)大血管變異情況，但對(duì)責(zé)任血管識(shí)別能力有限，常需要在術(shù)中進(jìn)行探查[13]。PBC是通過(guò)壓迫損傷造成三叉神經(jīng)半月節(jié)痛覺(jué)傳導(dǎo)障礙，從而達(dá)到緩解疼痛的目的；PBC術(shù)式操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊設(shè)備，避免了開顱的風(fēng)險(xiǎn)，極大減輕患者的痛苦，獲得廣大醫(yī)師和患者的青睞[14]。PBC術(shù)關(guān)鍵在于能否準(zhǔn)確穿刺至三叉神經(jīng)半月節(jié)，治療過(guò)程中可借助影像學(xué)監(jiān)視以提高穿刺精確度，從而達(dá)到理想的緩解疼痛效果[15-16]。

本研究顯示，PBC組雖在術(shù)后即刻疼痛緩解情況明顯優(yōu)于MVD組，但在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1 a，2組疼痛緩解情況無(wú)明顯差異；另外，2組1 a內(nèi)復(fù)發(fā)率也基本相同，提示兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效相近，均能有效緩解病痛，且復(fù)發(fā)率較小。然而，PBC組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于MVD組，說(shuō)明PBC術(shù)的創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時(shí)間短、具有較好的重復(fù)性，且能夠有效減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用；證實(shí)PBC術(shù)是治療TN的一種有效術(shù)式，尤其對(duì)于身體狀況較差、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者，PBC術(shù)不失為一種理想治療方法。在并發(fā)癥情況方面，PBC組術(shù)后面部麻木、咀嚼無(wú)力的發(fā)生率顯著高于MVD組，提示MVD術(shù)的安全性相對(duì)較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。其原因可能是由于三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，PBC術(shù)在注射造影劑壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)的過(guò)程中，不僅會(huì)損壞感覺(jué)神經(jīng)纖維，也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)纖維受到影響，故而術(shù)后會(huì)出現(xiàn)面部麻木、咀嚼無(wú)力等功能障礙[17]。MVD術(shù)主旨是將責(zé)任血管與壓迫神經(jīng)分開，術(shù)中可能會(huì)對(duì)三叉神經(jīng)造成一定騷擾，但不會(huì)損害神經(jīng)纖維，故而面部麻木、咀嚼無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生率較低[18]。

神經(jīng)系統(tǒng)生化指標(biāo)的表達(dá)與疼痛密切相關(guān)，TN患者疼痛感強(qiáng)烈、發(fā)病急驟，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀況，繼而引起NE、Cor等神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)異常[19]。外科手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉等均會(huì)造成應(yīng)激反應(yīng)，引起交感-副交感神經(jīng)反射，促進(jìn)機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)的過(guò)度表達(dá)。本研究觀察2組術(shù)后6 h時(shí)血清應(yīng)激指標(biāo)的改變，以期更為準(zhǔn)確分析兩種術(shù)式對(duì)患者應(yīng)激刺激的大小，研究顯示PBC組術(shù)后6 h血清NE、Cor、MPO水平低于MVD組；提示PBC術(shù)的應(yīng)激刺激較小，這可能是由于PBC術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者疼痛癥狀明顯減輕，使得神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)趨于平穩(wěn)；而MVD術(shù)則需要接受開顱，創(chuàng)傷相對(duì)較大，加上焦慮、恐懼等負(fù)面情緒的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后血清NE、Cor、MPO水平明顯升高。

MVD和PBC治療TN的遠(yuǎn)期療效均良好，且復(fù)發(fā)率低。MVD術(shù)面部麻木、咀嚼無(wú)力等并發(fā)癥少，而PBC術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激刺激小、術(shù)后恢復(fù)快。臨床上對(duì)于年輕、身體狀況良好、心肺功能正常患者可首選MVD術(shù)式，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；但對(duì)于頑固復(fù)發(fā)、年老體弱以及存在基礎(chǔ)病而無(wú)法耐受開顱手術(shù)者，建議選擇PBC術(shù)式進(jìn)行治療。