李萌萌 王 蓮 李 薇

四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科,成都,610041

臨床資料患兒，女，4歲。因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢4年”于2016年4月就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科?；純撼錾蠹议L即發(fā)現(xiàn)其全身干燥、紅斑、鱗屑，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體診治不詳，后患兒反復(fù)全身紅斑、鱗屑，伴明顯瘙癢，搔抓后滲液，全身皮膚干燥，進食牛奶后皮損加重。曾先后就診于多家醫(yī)院，先后診斷為“濕疹、特應(yīng)性皮炎”，外用糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥物及中藥等治療后皮損好轉(zhuǎn)，但停藥后仍反復(fù)?；純簾o吐奶、腹瀉、嘔吐等，頭發(fā)生長緩慢。父母體健，非近親結(jié)婚, 第一胎出生不久即死亡，具體原因不詳?；純簽樽匀环置涞诙ィ橇Πl(fā)育情況與同齡人無明顯差異。否認(rèn)家族性遺傳病病史，無類似疾病家族史。體格檢查：一般情況好，發(fā)育正常，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：頭發(fā)、眉毛稀疏，全身皮膚干燥，口周皮溝加深，呈放射狀，雙手、雙足可見片狀、環(huán)狀或多環(huán)狀的紅色斑片，其周邊有小片灰白色“雙邊”鱗屑，部分鱗屑下有糜爛面(圖1)?？谇患巴怅庰つの匆娒黠@損害，趾、指甲無受累。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸粒細(xì)胞絕對值0.55×109/L，IgE 234.34 IU/mL，肝腎功能、血糖、血脂檢查均正常；頭發(fā)光鏡下見竹節(jié)狀改變(圖2)。背部皮損組織病理示：表皮灶性角化不全，棘層輕度增生，海綿水腫，真皮淺層小血管周圍少量淋巴細(xì)胞及個別嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖3)。診斷：Netherton綜合征。治療：予規(guī)律使用保濕劑。

圖1 1a、1b：頭發(fā)、眉毛稀疏，口周皮溝加深，呈放射狀；1c、1d：雙手、雙足片狀、環(huán)狀或多環(huán)狀的紅色斑片，其周邊有小片灰白色“雙邊”鱗屑，部分鱗屑下有糜爛面 圖2 頭發(fā)呈竹節(jié)狀改變

圖3 表皮灶性角化不全，棘層輕度增生，海綿水腫(HE，×200)

討論Netherton綜合征是一種少見的常染色體隱性遺傳性疾病，由Netherton在1958年首先命名[1]。臨床特征包括魚鱗樣紅皮病、套疊性脆發(fā)癥(竹節(jié)狀發(fā))和特應(yīng)性體質(zhì)。特應(yīng)性體質(zhì)包括濕疹樣皮疹、特應(yīng)性皮炎、哮喘、瘙癢癥、過敏性鼻炎、血管性水腫、蕁麻疹、IgE升高和/或嗜酸粒細(xì)胞增高[2]。

Netherton綜合征多為女性，在臨床診斷的患兒中，大部分早期被誤診為 AD，本患兒即長期被誤診。Netherton綜合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的實驗室檢查,無明顯特異性的組織學(xué)改變，最常見的表現(xiàn)為銀屑病樣增生，有時表現(xiàn)為角層下或角層內(nèi)裂隙，角化不良，真皮淺層血管擴張，真皮內(nèi)中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤等[3]。組織病理改變可為診斷及鑒別診斷提供參考依據(jù)。本例出生即發(fā)病，皮損表現(xiàn)為片狀、環(huán)狀或多環(huán)狀的紅色斑片，有輕度浸潤，其周邊有小片灰白色“雙邊”鱗屑，部分鱗屑下有糜爛面，口周皮溝加深，且呈放射狀排列，皮膚干燥，伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞及血清IgE升高。毛發(fā)的損害為典型的“竹節(jié)發(fā)”，故可診斷為Netherton綜合征。

本病目前尚無有效的治療方法。Netherton綜合征的基礎(chǔ)治療主要為規(guī)律的使用保濕劑，局部短期使用中強效糖皮質(zhì)激素、吡美莫司或他克莫司對濕疹樣皮疹可能有效，但是由于患者皮膚屏障功能的缺陷，藥物過度吸收從而導(dǎo)致不良反應(yīng)增加[4]。有學(xué)者報道英夫利昔對于成人Netherton綜合征患者有顯著的療效[5]，但兒童尚無應(yīng)用該藥的相關(guān)報道。本例患兒予規(guī)律使用保濕劑，避免外傷及感染，皮損穩(wěn)定，無明顯加重。

Netherton綜合征發(fā)病機制尚不明確，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與位于常染色體5q31-q32上的編碼表皮絲氨酸蛋白酶抑制劑(LEKTI)的基因位點 SPINK5 的突變相關(guān)，LEKTI的缺失導(dǎo)致蛋白酶的過度活躍，增強細(xì)胞間連接的細(xì)胞橋粒的過早退化和角質(zhì)層蛋白質(zhì)的水解，減少了角質(zhì)層的黏附力和破壞皮膚的屏障功能，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生[6]，已報道有70多種致病突變[7]。對SPINK5的研究將會為Netherton綜合征的產(chǎn)前篩查提供依據(jù)，并為治療提供重要靶點。該患兒系留守兒童，父母在外務(wù)工，未能采樣行基因檢測。

本病例給臨床工作中帶來如下啟示：(1)患兒出生即發(fā)病，長期誤診，提示臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足，在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)進行全面查體，提高對少見病的認(rèn)識；(2)Netherton綜合征為常染色體隱性遺傳性疾病，產(chǎn)前篩查對于產(chǎn)前診斷和避免患病新生兒有著重要意義，需要我們進一步研究探索。