謝蕾 劉航 申洋 李金枝 趙天霞

1四川德陽市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，德陽 618000；2四川德陽市人民醫(yī)院急性胰腺炎中心，德陽 618000；3四川德陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，德陽 618000；4四川德陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，德陽 618000

SAP常并發(fā)感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能衰竭及休克等不良結(jié)局[1]。臨床統(tǒng)計表明[2-3]，60%以上SAP的死因是繼發(fā)性感染，降低并發(fā)感染的風(fēng)險是臨床治療SAP患者的重點干預(yù)措施。感染與機體的免疫系統(tǒng)紊亂有著密切的關(guān)系，但有關(guān)SAP患者免疫水平的研究較少[4-6]。因此本研究分析SAP并發(fā)感染的病原學(xué)分布、并發(fā)感染的危險因素、血炎癥因子水平和T淋巴細胞亞群變化，以期提高對SAP并發(fā)感染防治的認知。

資料與方法

一、入組患者及分組

以2018年2月至2019年4月間四川德陽市人民醫(yī)院急性胰腺炎中心收治的150例SAP患者作為研究對象，其中90例并發(fā)感染(感染組)，60例未并發(fā)感染(未感染組)。感染組患者中女性54例，男性36例，年齡40～65歲，平均59歲；未感染組患者中女性38例，男性22例，年齡38～66歲，平均60歲。感染組與未感染組患者的性別、年齡等基線差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除惡性腫瘤、臟器性疾病、妊娠期、免疫性疾病等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意協(xié)議書。

二、診斷標準及治療

SAP診斷符合我國制定的急性胰腺炎診治指南的標準[7]。SAP并發(fā)感染的診斷標準：(1)腹部癥狀為腹痛，腸鳴音消失，腹部壓痛、反跳痛以及肌肉緊張等；(2)腹腔膿液、胰腺病灶組織的病原微生物培養(yǎng)為陽性；(3)影像學(xué)檢查示胰腺病灶區(qū)域出現(xiàn)氣泡征；(4)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。滿足以上臨床表現(xiàn)中的3項即可診斷為SAP并發(fā)感染。

所有患者均采取禁食水、補液、抑胰酶分泌、抑酸、腸胃減壓、營養(yǎng)支持等治療。腎衰竭者給予連續(xù)性血液凈化治療，呼吸衰竭者給予氣管插管治療，待胰腺功能逐漸恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，部分患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

三、方法

1．病原微生物檢驗：根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對致病微生物進行分離鑒定，根據(jù)MicroScan微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌進行分析。

2．并發(fā)感染的影響因素：對患者年齡、性別、病因、全腸外營養(yǎng)時間、APACHEⅡ評分、外科干預(yù)、機械通氣、連續(xù)性血液凈化治療、低氧血癥等項進行單因素分析。

3．炎癥因子：采集SAP患者發(fā)病24 h、30 d靜脈血樣本，由醫(yī)院檢驗科采用ELISA法測定血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平，按試劑盒說明書操作。

4．T淋巴細胞亞群檢測：采集SAP患者發(fā)病24 h、30 d空腹靜脈血，由醫(yī)院檢驗科采用流式細胞儀(型號：DxFLEX，美國貝克曼庫爾特公司)檢測CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群，并計算CD4+/CD8+比值。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、SAP并發(fā)感染的病原菌分布

90例SAP并發(fā)感染患者共檢出105株病原菌，其中74株(70.5%)為革蘭陰性菌，包括大腸埃希菌28株(26.7%)、肺炎克雷伯菌22株(21.0%)、銅綠假單胞菌14株(13.3%)、陰溝腸桿菌4株(3.8%)、產(chǎn)酸克雷伯菌3株(2.9%)和鮑氏不動桿菌3株(2.9%)；27株(25.7%)為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌12株(11.4%)、D群鏈球菌7株(6.7%)、表皮葡萄球菌4株(3.8%)、糞腸球菌2株(1.9%)和屎腸球菌2株(1.9%)；4株(3.8%)為真菌，包括光滑假絲酵母菌2株(1.9%)和白色念珠菌2株(1.9%)。

二、SAP并發(fā)感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，膽源性、全腸外營養(yǎng)時間≥1周、APACHEⅡ評分≥11分、外科干預(yù)、機械通氣是SAP并發(fā)感染的危險因素，而患者的年齡、性別、連續(xù)性血液凈化治療、低氧血癥與感染發(fā)生無明顯相關(guān)性(表1)。

表1 重癥急性胰腺炎患者并發(fā)感染的單因素分析[例(%)]

三、血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平的變化

發(fā)病24 h，感染組患者血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平顯著高于未感染組；發(fā)病30 d，感染組患者血IL-4、IL-6、IL-10、TNF-ɑ水平顯著低于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

表2 感染組與未感染組重癥急性胰腺炎患者發(fā)病后24 h、30 d時血炎癥因子水平變化

四、T淋巴細胞亞群分析

發(fā)病24 h，感染組CD4+T淋巴細胞占比顯著高于未感染組，而CD8+T淋巴細胞占比顯著低于未感染組；發(fā)病30 d，感染組CD4+T淋巴細胞占比顯著低于未感染組，而CD8+T淋巴細胞占比顯著高于未感染組(表3)。

表3 感染組與未感染組重癥急性胰腺炎患者發(fā)病后24 h、30 d T淋巴細胞亞群占比

討 論

SAP早期因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能損傷，腸道細菌易位，同時機體免疫力降低，最終發(fā)生腹腔感染，嚴重者甚至可發(fā)生全身感染，誘發(fā)器官功能衰竭。此外，外科操作、膽道感染等也會導(dǎo)致腹腔感染。腹腔感染的病原菌主要為革蘭陰性菌[8-10]。

本研究結(jié)果表明，70.5%的腹腔感染菌為革蘭陰性菌，25.7%為革蘭陽性菌。革蘭陽性菌均為球菌屬，可能與侵入性操作、外科操作等有關(guān)。本組真菌感染率低，但近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)真菌感染比例呈增長趨勢[4]，這可能與抗生素的使用有關(guān)。針對不明病因發(fā)熱、抗生素等無效患者應(yīng)注意是否發(fā)生真菌感染。此外，本研究90例SAP并發(fā)感染患者共檢出105株病原菌，這表明感染具有多重性。

單因素分析結(jié)果表明，膽源性病因、APACHEⅡ評分≥11分、全腸外營養(yǎng)時間≥1周、機械通氣治療以及外科干預(yù)是導(dǎo)致SAP患者并發(fā)感染的獨立危險因素(P值均<0.05)。膽道感染本身就存在細菌，造成腹腔感染的風(fēng)險較大。APACHEⅡ評分可評估患者生理、健康狀態(tài)，評分越高病情越嚴重，故發(fā)生腹腔感染的概率也增加。腸外營養(yǎng)時間延長會影響腸道黏膜上皮細胞的修復(fù)與生長，延緩腸屏障功能的恢復(fù)，因此可增加腹腔感染的風(fēng)險[11-12]。機械通氣治療以及外科干預(yù)等可增加細菌污染的機會，進而增加腹腔感染的機會。

IL-6、TNF-α為促炎因子，IL-4、IL-10為抗炎因子。杜時雨等[9]報道，SAP并發(fā)感染時IL-6、TNF-α水平明顯升高，同時IL-4、IL-10水平也會升高。本研究結(jié)果表明，入院24 h時感染組患者IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著高于未感染組(P值均<0.05)，與文獻報道結(jié)果一致，表明SAP早期存在過度的炎癥反應(yīng)，且并發(fā)感染者的炎癥反應(yīng)更強。

現(xiàn)代研究認為[13]，SAP并發(fā)感染分為兩個階段：第一階段，病發(fā)誘因?qū)е乱认偌毎霈F(xiàn)損傷，釋放大量炎癥因子，從而激發(fā)機體炎癥反應(yīng)，此時機體免疫系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，促炎因子會加快胰腺細胞凋亡，持續(xù)炎癥反應(yīng)誘發(fā)免疫連鎖反應(yīng)。第二階段，機體促炎因子不斷激活，免疫水平不斷下降，炎癥因子最終抑制機體免疫，抗炎因子水平降低，導(dǎo)致患者免疫力下降，病情加重。本研究中病發(fā)30 d時感染組炎癥因子水平顯著低于未感染組，表明導(dǎo)致發(fā)病30 d后患者還未恢復(fù)至健康水平，器官還存在一定程度損傷，證實SAP感染患者在晚期發(fā)生免疫抑制現(xiàn)象。此外，感染組30 d時IL-6水平較24 h略高，TNF-α水平則略有降低，未感染組30 d的IL-4、IL-10水平均較24 h時升高，兩組患者促炎因子、抗炎因子均未恢復(fù)正常。由于未感染組患者機體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度較低，免疫系統(tǒng)不會被抑制，而抗炎因子不斷激活，因此機體內(nèi)抗炎因子水平升高，而促炎因子水平會相對平穩(wěn)或降低。

人體正常免疫功能是由T細胞的CD4+與CD8+細胞亞群的相互作用而維持，CD4+、CD8+細胞的百分率及它們的比值對患者免疫狀態(tài)的評估具有重要的意義。本研究表明，發(fā)病24 h時感染組患者CD4+/CD8+比值顯著高于未感染組，發(fā)病30 d時感染組CD4+/CD8+比值顯著低于未感染組(P<0.05)，這與炎癥因子變化趨勢一致，與羅少媚等[11]報道相符。研究結(jié)果提示，SAP早期感染組患者的免疫應(yīng)答能力更強烈，導(dǎo)致免疫細胞的損傷較重，功能恢復(fù)緩慢，故發(fā)病30 d時細胞免疫應(yīng)答能力仍低下。CD4+/CD8+比值降低提示機體免疫細胞效能減退，并促使B淋巴細胞大量增殖，進一步加重患者機體免疫損壞，增加患者外源性病原感染風(fēng)險。

綜上所述，SAP并發(fā)感染患者主要以革蘭陰性菌為主，誘發(fā)SAP感染因素較多，應(yīng)做好防治措施。SAP患者早期存在過度免疫，晚期出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，在臨床治療時應(yīng)給予重視。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突