劉廣林 張文成 陳凱 許威,

1武警后勤學院，天津 300309；2武警特色醫(yī)學中心，天津 300162

【提要】 CP是一種以胰腺纖維化及腺泡萎縮和破壞等為主要病理特征的慢性不可逆性疾病，其病因復雜，發(fā)病機制尚未明確。近年研究表明，數個易感基因、信號通路及細胞或亞細胞水平的病理生理機制均與CP發(fā)病存在不同程度的關聯。

CP是一種以胰腺組織纖維化為主要病理特征的慢性不可逆性胰腺疾病，病因包括膽道疾病、長期飲酒、遺傳因素、免疫紊亂等，臨床表現為反復發(fā)作性或持續(xù)性腹痛、腹瀉及脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。胰腺纖維化的發(fā)病機制尚未明確，CP目前的治療方法也僅限于對癥治療及對并發(fā)癥的處理，治療效果不理想，易復發(fā)。近年來對CP發(fā)病機制及藥物治療的研究有一些新的進展，本文就其遺傳學、信號轉導通路、胰腺星狀細胞(pancreatic stellate cells, PSCs)、免疫學、細胞代謝等方面的研究進展進行綜述。

一、遺傳學

近年有研究顯示，CP是一種復雜的基因疾病，多種易感基因的突變致使患病的風險增加[1]，如絲氨酸蛋白酶抑制劑 Kazal 1 型(serine protease in-hibitor Kazal 1 type, SPINK1)、囊性纖維化跨膜轉導因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR)、陽離子胰蛋白酶原(cationic trypsin gene, PRSS1)等基因的突變[2]。一項國內大型臨床數據調查研究顯示，在多達1 000余例的漢族CP患者中，通過將其基因型與千余例對照者進行對比發(fā)現，SPINK1、CFTR、PRSS1、糜蛋白酶C(chymotrypsin C, CTRC)等基因存在數個新的突變型，并證實了突變型基因與CP關系密切，且對患者預后、生存等方面都有極大的影響[3]。

1．SPINK1：SPINK1是研究最早、最廣泛的CP易感基因之一，其編碼胰腺分泌胰蛋白酶抑制劑。國內有學者通過SPINK1全長基因模型研究發(fā)現，SPINK1 外顯子區(qū)域共有32個突變，且32個突變均未導致 SPINK1 異常轉錄本的產生。當真核細胞中的mRNA出現提前終止密碼子時，便會出現無義介導的mRNA 降解(nonsense-mediated mRNA decay, NMD)，避免被截短的mRNA影響細胞正常功能[4]。突變c.27del C可引發(fā)NMD降低mRNA的表達量，且突變c.190A>G、c.199C>T 、c.199C>T均可降低 SPINK1mRNA的相對表達量。利用SPINK1全長基因模型對c.194G>A進行分析，綜合考慮c.194G>A的致病作用為錯義突變致蛋白分泌減少所致，與前體mRNA異常剪接無關[5]。國內有研究顯示，雜合SPINK1 c.194+2T>C基因突變可以引起自發(fā)性CP。該研究利用SPINK1+/+基因突變型新生小鼠，給予或不給予雨蛙素處理，分別經過9、11、13周后處死，取胰腺組織進行病理染色，證實了雜合SPINK1 c.194+2T>C突變的易感性[6]。德國學者Buchholz等[7]利用圓二色光譜數據分析揭示出SPINK1和N34S突變體的二級結構的差異，表明蛋白質結構的變化與CP具有相關性；而通過表面離子體共振及胰蛋白酶抑制實驗，則顯示SPINK1及其N34S突變體對蛋白酶結合力、親和力及抑制效應相當，結合進一步實驗證實， N34S突變引起的蛋白質結構變化可能為非損傷性改變，而環(huán)境pH則可以通過多種方式誘導蛋白質結構的變化，是CP病理過程的關鍵一點。

2．CFTR與CTRC：CFTR是ATP結合盒轉運蛋白超家族的成員，其主要功能是調節(jié)cAMP依賴的氯離子通道。國內學者對1 061例漢族CP患者及1 196例對照者進行二代基因測序分析，結果顯示SPINK1、PRSS1、CTRC及CFTR基因突變顯著影響CP患者的發(fā)病年齡及臨床預后，其作用機制與基因-環(huán)境之間的相互作用有關[3]。CFTR參與CP病理過程的機制大致涉及以下兩個方面：首先，CFTR的突變導致氯離子向細胞外轉運障礙，從而增加了胰液的黏稠度和厚度，黏液堵塞胰管致使胰腺外分泌障礙、營養(yǎng)吸收不良[8-9]；其次，CFTR突變引起細胞內離子流失衡，促使谷氨酰胺轉移酶的激活及beclin1表達量的降低，蛋白質穩(wěn)態(tài)受到嚴重影響，并抑制細胞自噬[10]。

CTRC基因與CP的關系曾飽有爭論。法國學者以253例青年CP患者為研究對象，發(fā)現CTRC的表型與CP的發(fā)生相關的病例僅占4.3%[11]。有研究認為CTRC基因的變異與CP不存在相關性[12]。近期Geisz等[13]利用CTRC基因外顯子2單核苷酸缺失的C57/6小鼠恢復CTRC的一個功能位點，并通過雨蛙素制備急慢性胰腺炎小鼠模型后發(fā)現，CTRC功能位點恢復組的小鼠疾病嚴重程度有所下降；進一步實驗則證實CTRC是通過介導胰蛋白酶原降解減輕了雨蛙素誘導的腺泡內胰蛋白酶的激活。

二、信號轉導通路

NF-κB是一系列同源或異源Re1家族成員形成的二聚體轉錄因子的總稱。國內有學者利用雨蛙素誘導小鼠胰腺炎做研究，結果顯示增加腺泡細胞NF-κB活性伴隨著細胞因子高表達和胰腺炎加重，持續(xù)性的高 NF-kB 活性能夠導致CP發(fā)生，即NF-κB活化通過對炎癥的影響來惡化胰腺炎的進程[14]。也有學者利用脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)誘導PSCs LTC-14細胞株中NF-κB表達和核易位，發(fā)現LPS引起LTC-14細胞NF-κB mRNA及其蛋白表達量增高, NF-κB核內易位量明顯增加，氧化苦參堿干預可下調NF-κB mRNA和蛋白表達，抑制NF-κB核內易位[15]。

Hedgehog基因最早在1980年由Nusslein-Volhard和Wieschaus兩名學者研究果蠅的基因時被發(fā)現[16]。在胰腺發(fā)育過程中，hedgehog信號通路中的Hh蛋白參與調控胰腺的正常發(fā)育和胰島細胞、胰腺形態(tài)的發(fā)生，而在正常的成熟胰腺組織中無表達或僅輕度表達[17]。Hh蛋白表達異常與胰腺慢性炎癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關。國內學者在Wistar大鼠尾靜脈注射二氯二丁基錫建立CP模型，采用免疫組織化學方法檢測到實驗組胰腺組織Hh蛋白高度表達，同時采用RT-PCR法檢測到其mRNA水平高度表達[18]，由此可見Hedgehog通路在CP中有異常激活的表現。

三、PSCs

Bynigeri和Jakkampudi[19]認為PSCs的激活是各種胰腺疾病尤其是胰腺纖維化、CP和胰腺導管腺癌病理過程的關鍵，這一過程依賴于多種細胞因子及相關的信號通路。

Charrier等[20]利用酒精性CP小鼠模型，通過對膠原等纖維化相關指標的檢測后發(fā)現，活化的PSCs產生的結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CCN2)與miR-21的表達之間存在正反饋關系，證實了miR-21-CCN2軸是PSCs纖維化信號系統(tǒng)中的一項重要成分。在PSCs發(fā)揮作用的機制中，自噬起到了關鍵性的作用。Endo等[21]利用自噬相關蛋白5(autophagy related 5，ATG5)基因敲除小鼠與野生型小鼠對比，進行組織、免疫組織化學、轉錄、代謝等分析發(fā)現，實驗組小鼠中雄性小鼠發(fā)生CP的比例高于雌性小鼠，與對照組相比，實驗組胰腺組織產生更高水平的活性氧，并缺乏對谷氨酸依賴的代謝的激活，推測自噬的缺陷通過谷氨酸依賴的代謝及活性氧產生的增加對CP的發(fā)生、發(fā)展產生一定影響。國內學者通過轉錄組測序分析發(fā)現，活化的PSCs中視網膜母細胞瘤螺旋蛋白1(retinoblastoma coiled coil protein 1，RB1CC1)和自噬水平明顯升高，自噬也能促進PSCs活化，當RB1CC1基因被敲低時，自噬流及PSCs活化的程度明顯減低；進一步的細胞實驗證實，RB1CC1通過與ULK1啟動子結合并與ULK1相互作用誘導PSCs活化，動物實驗則顯示RB1CC1表達降低使小鼠的胰腺纖維化有所減輕[22]。

早期研究顯示，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase ，MAPK)信號通路參與調節(jié)PSCs功能，進而促進胰腺纖維化。而近些年國內學者通過離體、在體實驗證實，在CP組織中MAPK家族的p-JNK、p-ERK及p-p38表達量均有升高，通過應用MAPK抑制劑進一步實驗發(fā)現，JNK、ERK直接參與PSCs的活化和胰腺纖維化，p38則參與了CP的發(fā)展[23]。

四、免疫學

早期的動物和人類研究表明，T細胞和巨噬細胞是CP的主要免疫細胞浸潤[24]，T細胞在CP中的作用也已被提出[25]。根據組織學觀察，巨噬細胞與PSCs非常接近，提示巨噬細胞在CP中的潛在作用[26]。近期Xue等[27]研究發(fā)現，小鼠和人類的PSCs中有大量的IL-4/IL-13，而在離體實驗中通過藥物抑制IL-4/IL-13，發(fā)現小鼠及人類CP模型的胰腺組織中選擇性激活的巨噬細胞減少，胰腺組織纖維化減輕，該結果說明巨噬細胞數量在小鼠和人類CP的胰腺組織中增加，選擇性激活的巨噬細胞促進了胰腺組織纖維化的發(fā)生，而PSCs在巨噬細胞選擇性激活的誘導中發(fā)揮了重要作用。

隨著研究的深入，免疫信號分子在CP中發(fā)揮作用的研究也取得了一定的進展。Sendler等[28]利用補體C5缺陷小鼠以及C57BL/6作對照，采用胰腺中斷結扎、雨蛙素腹腔注射等方法制備胰腺炎模型進行實驗，發(fā)現在胰腺炎發(fā)生的初始階段，無論是C5缺陷的實驗組還是對照組，胰腺的損傷程度相近，而隨著病情的進展，在缺乏C5的小鼠體內或者在小鼠體內注射激活態(tài)C5受體拮抗劑的CP小鼠模型中，胰腺纖維化水平較對照組顯著減輕；離體實驗可見PSCs被C5a激活。另有國內學者利用導管內注入三硝基苯磺酸(trinitrobenzene sulfonic acid，TNBS)誘導SD大鼠制作CP模型，結果顯示實驗組CP模型大鼠的趨化因子CXCL9蛋白表達明顯上調，在體實驗中CXCL9可以減弱由TNBS誘導的CP胰腺纖維化，離體實驗中可以觀察到CXCL9的抗纖維化作用，并可以抑制活化的PSCs產生膠原蛋白[29]。

五、細胞代謝

大量的動物和臨床研究表明慢性氧化應激在CP病程中起關鍵作用，并使CP的臨床和組織學癥狀(疼痛和組織性壞死)持續(xù)存在。而運用抗氧化劑減輕CP疼痛的研究又進一步證實了氧化應激這一理論。近期有學者將C57BL/6小鼠體內分離出的PSCs暴露于具有抗氧化和清除自由基功能的輔酶Q10中72 h后發(fā)現，氧化應激陽性細胞以及細胞氧化應激的代謝產物水平顯著減低，且該研究還證實輔酶Q10可以通過激活PI3K/AKT/mTOR通路抑制PSCs的活化，即抑制CP時胰腺纖維化這一病理過程[30]。國外亦有研究證實，炎癥誘導的氧化應激可以通過調節(jié)Nrf2/NF-κB和SAPK/JNK通路導致胰腺細胞的死亡[31]。

Sah等[32]認為CP的發(fā)病并不是以胰酶為中心，而是獨立于胰酶之外的發(fā)病機制 。該團隊對小鼠CP模型及CP患者的胰腺組織進行病理染色，并進行了細胞和組織等不同水平的實驗。結果顯示，內質網應激在CP中存在慢性、持續(xù)性激活，由此證明了內質網應激與CP存在相關性；通過敲除小鼠胰蛋白酶原7基因發(fā)現，內質網應激的發(fā)生可獨立于胰酶體系之外，是一項獨立的致病因素[33]。

綜上所述，CP的病因復雜，胰腺間質纖維組織的增生和腺泡的萎縮及破壞使胰腺的內外分泌功能受損，仍是CP治療所面臨的難題，其臨床治療效果并不理想。雖然近年來國內外不同學者的研究也為CP的治療方面提供了新的思路和啟示，有很多地方值得進一步去研究，但同時也表明CP的發(fā)病機制仍缺乏全面的、成熟的理論體系，其發(fā)生發(fā)展仍有待進一步研究探討。

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