舒 丹 喬英琴 彭 燕 毛世華

重慶三峽中心醫(yī)院(404000)

卵巢囊腫多發(fā)于育齡期女性,其中約50%患者可繼發(fā)不孕癥[1-2]。目前,治療卵巢囊腫的常用方式有腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)和B超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù),兩種術(shù)式臨床效果較明確,但對后期卵巢功能及婦女受孕臨床結(jié)局的影響報道較少。本研究回顧性分析卵巢囊腫患者的臨床資料,為臨床治療卵巢囊腫手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年12月－2018年12月本院收治的卵巢囊腫患者100例,年齡20～45歲,根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡剝除術(shù)組和B超穿刺組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查、血清CA125檢查及病理學(xué)檢查確診為卵巢囊腫；②術(shù)前性激素水平正常,月經(jīng)周期28～30d；③已婚或有性生活史；④患者同意本研究方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②術(shù)前3個月內(nèi)使用激素類藥物治療；③合并內(nèi)分泌疾病、甲狀腺疾病、肝腎疾病、心血管疾病和血液系統(tǒng)疾??；④手術(shù)禁忌；⑤既往存在婦科手術(shù)史；⑥不配合后期隨訪研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

患者均在月經(jīng)期后3～7d實施,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)：行全身麻醉,根據(jù)卵巢囊腫大小、位置選取適宜腹部手術(shù)切口。在患者臍部切口將腹腔鏡置入,在左或右下腹分別刺入5mm和10mm的Trocar,使用長穿刺針刺入囊腫,實施腹腔鏡下對卵巢囊腫進(jìn)行剝除手術(shù),術(shù)中同時行黏連分解。B超穿刺手術(shù)組：經(jīng)陰道B超確定囊腫位置確定及穿刺方向,B超引導(dǎo)下采用穿刺針經(jīng)引導(dǎo)后穹隆刺入囊腫,同時用注射器將囊腫液抽取,若液體過于粘稠,可用生理鹽水稀釋直至抽取完全。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)例數(shù)等。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的性激素水平,包括黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和卵泡刺激激素(FSH),試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司。統(tǒng)計所有患者術(shù)后1年妊娠情況,以尿絨毛膜促性腺激素(hCG)呈陽性或血β-hCG＞10U/L判定為妊娠。術(shù)后3個月根據(jù)患者臨床癥狀評定臨床療效：①完全緩解：痛經(jīng)癥狀消失或B超下囊腫區(qū)域消失；②部分緩解：痛經(jīng)癥狀減輕50%以上或B超下囊腫區(qū)域減小50%；③未緩解：痛經(jīng)癥狀未減輕或B超下囊腫區(qū)域未消失[3]。優(yōu)質(zhì)胚胎：B超觀察下胚胎發(fā)育良好,發(fā)育正常,且與孕周相符。復(fù)發(fā)：術(shù)后B超檢查超過2次月經(jīng)周期后提示卵巢囊腫病灶,或提示新發(fā)盆腔觸痛結(jié)節(jié),或呈周期性、漸進(jìn)性痛經(jīng)癥狀,或血清CA125＞35IU/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

腹腔鏡組50例,年齡31.6±5.9歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.0±3.5 kg/m2,囊腫直徑4.58±0.98 mm；B超穿刺組年齡30.0±5.0歲,BMI 22.1±3.8kg/m2,囊腫直徑4.62±1.02mm。兩組比較無差異(P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)中情況比較

腹腔鏡組手術(shù)時間(49.7±3.8 min)、術(shù)中出血量(133.8±11.1 ml)、術(shù)后肛門排氣時間(23.3±2.3 h)均長于B超組(43.8±3.1 min、96.5±9.1 ml、16.8±2.0 h)(均P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后緩解率比較

腹腔鏡組術(shù)后完全緩解31例、部分緩解15例、未緩解4例,緩解率(46例,92.0%)高于B超穿刺組(32例,64.0%)(完全緩解18例、部分緩解14例、未緩解18例)(P＜0.05)。

2.4 兩組術(shù)后性激素水平比較

術(shù)后腹腔鏡組LH、E2、FSH水平均高于B超組,竇卵泡數(shù)低于B超穿刺組(均P＜0.05)。見表1。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均高于B超穿刺組(P＜0.05)。見表2。

2.6 兩組妊娠結(jié)局比較

術(shù)后兩組受孕比例無差異(P＞0.05),但腹腔鏡組優(yōu)質(zhì)胚胎比例低于B超穿刺組、自然流產(chǎn)率高于B超穿刺組(P＜0.05)；兩組不良妊娠比例無差異(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組術(shù)后性激素水平及竇卵泡數(shù)比較()

表1 兩組術(shù)后性激素水平及竇卵泡數(shù)比較()

組別 LH(IU/L) E2(pg/ml) FSH(mIU/m L) 竇卵泡數(shù)(個)腹 腔 鏡 組 11.78±2.41 36.82±4.63 12.45±1.59 6.5±1.8 B超 穿 刺 組 9.61±2.33 29.76±4.91 8.79±1.37 9.4±2.0 t 4.58 7.40 12.33 7.64 P 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.7 影響自然流產(chǎn)因素的logistic回歸分析

將是否發(fā)生自然流產(chǎn)作為因變量,將年齡、BMI、吸煙史、囊腫直徑、LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、手術(shù)方式作為自變量進(jìn)行多元logistic回歸分析,結(jié)果顯示LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、手術(shù)方式均是發(fā)生自然流產(chǎn)的相關(guān)影響因素。見表4。

表4 影響自然流產(chǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

卵巢囊腫以良性為主[4-5]。良性囊腫包塊會逐漸發(fā)展并向腹腔內(nèi)移動,引起腹腔感染,同時存在惡變的風(fēng)險。而惡性卵巢囊腫若不及時處理,可能會繼續(xù)發(fā)展惡化。無論良性還是惡性卵巢囊腫均會影響患者生育甚至生存質(zhì)量。因此,臨床上對卵巢囊腫須采取積極有效的治療措施,對育齡女性治療后有助于其受孕需求[6-7]。

卵巢囊腫主要以手術(shù)治療為主,多使用經(jīng)腹卵巢囊腫剝除術(shù),該術(shù)式空間充足,可完整剝離卵巢囊腫,操作快捷；但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,對盆腔及卵巢等器官組織的刺激較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,因而不適用于對卵巢功能有保留要求或育齡期女性[8-9]。近年腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)得到推廣,其可完全剝除卵巢囊腫,僅須1個觀察孔和2個操作孔即可完成手術(shù),對盆腔和卵巢創(chuàng)傷較輕微,達(dá)到微創(chuàng)要求[10-11]。B超引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺術(shù)是在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道進(jìn)行囊腫穿刺,治療卵巢囊腫。但目前關(guān)于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)和B超引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺術(shù)治療后效果比較尚無定論。因此本研究對比進(jìn)行討論,以期為臨床育齡期女性卵巢囊腫治療選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡剝除術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間均高于B超穿刺組。由于腹腔鏡剝除術(shù)需多次創(chuàng)面止血,使手術(shù)時間相對較長、出血量較多。腹腔鏡剝除術(shù)組緩解率高于B超穿刺組,可能是由于腹腔鏡剝除術(shù)可將病灶圖像放大,視野清晰度較高,可對囊腫進(jìn)行有效剝除；且在腹腔鏡輔助探查下可全面檢查盆腔,對病變組織清除,對常規(guī)檢查不易觀察到的微小病灶也可進(jìn)行電灼及電凝破壞,使囊腫組織更易松解黏連[12]。腹腔鏡剝除術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率高于B超穿刺組。因此,若采用腹腔鏡剝除術(shù)治療卵巢囊腫應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后感染或發(fā)熱等并發(fā)癥；而采用B超穿刺術(shù)時應(yīng)盡可能對囊腫組織進(jìn)行徹底清除,以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

LH、E2、FSH可反應(yīng)患者卵巢功能[13]。本研究中,腹腔鏡剝除術(shù)組LH、E2、FSH均高于B超穿刺組,竇卵泡數(shù)低于B超穿刺組；兩組術(shù)后1年受孕情況無差異,但腹腔鏡剝除術(shù)組優(yōu)質(zhì)胚胎及自然流產(chǎn)率與B超穿刺組比較不佳,兩組不良妊娠比例無差異。logistic回歸分析顯示LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、手術(shù)方式是發(fā)生術(shù)后自然流產(chǎn)的相關(guān)影響因素。有研究顯示,B超穿刺治療卵巢囊腫可提高卵巢的反應(yīng)性,并增加成熟卵泡數(shù)量,同時改善卵母細(xì)胞質(zhì)量[14]；腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)不受囊腫數(shù)目影響,可有效分離囊壁和卵巢組織,徹底剝離囊腫,但對卵巢功能影響較大,可導(dǎo)致自然流產(chǎn)率升高[15]；但有研究表明,對不孕患者采用腹腔鏡剝除術(shù)同時予美藍(lán)輸卵管通液術(shù),可將輸卵管及卵巢周圍組織進(jìn)行粘連松解,從而提高受孕率[16-17]。但相關(guān)機(jī)制尚未明確,可能與患者自身體質(zhì)、環(huán)境、免疫以及母體因素有關(guān)[18]。后期有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述,相比腹腔鏡剝除術(shù),B超穿刺術(shù)治療卵巢囊腫的緩解率、優(yōu)質(zhì)胚胎率較高,自然流產(chǎn)率較低。臨床治療卵巢囊腫時應(yīng)根據(jù)患者具體需求考慮,對年輕有生育要求的患者盡量避免采用腹腔鏡剝除術(shù)。